Medicina e altro

Approfondimenti in medicina
Parlare di omosessualità a scuola: un tema complesso

DIALOGANDO, n. 67, gennaio 2015 - Conoscere e capire il concetto e la realtà dell'omosessualità creando spazi di riflessione in ambito scolastico è un'occasione preziosa. In un luogo dove le generazioni si incontrano e scambiano modelli, è possibile costruire interventi di sensibilizzazione, integrazione ed educazione all'apertura e al rispetto.
Veniamo a un fatto avvenuto a Treviso qualche mese fa. Dopo la proiezione nelle terze classi di una scuola media di un film sull'omosessualità, 120 genitori indignati protestano scrivendo al sindaco della città. Lamentano di non essere stati informati e dichiarano che diversi ragazzi sono rimasti sconvolti da esplicite scene di masturbazione tra giovanissimi mostrate nel film. Molti genitori temono l'equiparazione della famiglia tradizionale e della famiglia formata da coppie gay, anche se nel film non si fa alcun riferimento diretto a questo tema. L'iniziativa, organizzata dalla ASL, era presentata dagli esperti come "educazione affettiva".
Appare subito chiaro come il tema si muova attraverso scenari psicologici, sociali e politici di profonda complessità.
Tornando alla scuola, stavolta in ambito generale, non sono rare storie di intolleranza ed emarginazione, con insulti detti dentro le classi, scritti sui muri degli edifici scolastici, o in rete. E non solo tra compagni. Anche qualche insegnante non si è risparmiato ambigue insinuazioni. Per alcuni ragazzi tutto ciò può essere particolarmente difficile, perché non si sono ancora aperti ai loro genitori e questi ultimi non si sono accorti che il figlio o la figlia sono omosessuali. Tra i dirigenti scolastici vi sono discrepanze: c'è chi promuove iniziative e chi addirittura vieta la distribuzione di semplici questionari conoscitivi sul tema dell'omosessualità. Com'è possibile educare i nostri giovani a un'apertura all'informazione senza preconcetti se per primi gli adulti sono in difficoltà ad affrontare il tema in tutti i suoi risvolti?
D'altronde, anche in campo psichiatrico e psicologico si è fatto un lungo percorso prima di arrivare, con l'edizione del DSM III R del 1987, a non considerare più l'omosessualità come una malattia. E non è stato un percorso lineare: il dott. Robert L. Spitzer, che si era fatto promotore delle istanze della comunità omosessuale americana nella preparazione dell'edizione del DSM sopra citata, nel 2003 sostiene l'opportunità di "curare" l'omosessualità con la terapia riparativa, rivolta a chi è motivato al cambiamento. Non è un caso che in quegli anni la questione del matrimonio tra omosessuali e dei diritti civili delle coppie gay cominciasse ad agitare le politiche di alcuni stati americani, proprio come sta succedendo ora in Italia. Per dovere di cronaca, Spitzer nel 2012 ritratta questa posizione, per tornare a quella che lo vide protagonista della promozione dell'identità omosessuale come possibile identità sessuale e non come malattia o perversione.
Le principali correnti in ambito psicologico ritengono oggi che l'omosessualità non sia innata, ma che sia un percorso evolutivo della personale identità sessuale, costruito attraverso influenze ambientali, cioè familiari, relazionali e sociali, e attraverso processi intrapsichici. Non è una malattia, quindi, ma una variante possibile di sentire ed esprimere la propria sessualità e identità.
La scuola, come istanza di educazione e formazione, ha quindi un ruolo cruciale nel porgere un'adeguata riflessione sul tema. Il punto però è che la famiglia è almeno altrettanto importante. È auspicabile quindi un lavoro sinergico, che coinvolga anche gli psicologi, e che si presenta come lungo e complesso, ma ineludibile.

D.ssa Alessandra Milesi
Psicologa clinica
Milano

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Dialogando
Libertà difficile

DIALOGANDO, n. 67, gennaio 2015 - Il differente contenuto che si attribuisce al concetto di libertà da parte delle principali civilizzazioni nella loro attuale forma, differente al punto da usare lo stesso termine per significare situazioni praticamente opposte, è diretta conseguenza delle rispettive evoluzioni culturali.
Di per sé, che ad una parola siano attribuibili contenuti in reciproco conflitto non è impossibile: basti ricordare come venivano utilizzati democrazia e democratico dentro e fuori la Cortina di ferro e, solo per non andare lontano, in Italia.
Qualcuno ha detto che l'Islam si riferisce ad un libro rimasto fermo a quattordici secoli or sono, ma i libri del Cristianesimo e, più ancora, del Giudaismo sono più antichi ancora: i libri sono fermi per forza: quello che cambia (può cambiare) è il rapporto dell'essere umano verso il (medesimo) libro, il suo modo di leggerlo e, trattandosi di scrittura sacra, di interpretarlo in chiave di orientamento spirituale con le varie conseguenze (anche da noi c'è chi crede alla lettera nella creazione così come descritta nel Genesi).
In determinate civilizzazioni, come l'occidentale, ci sono state evoluzioni macroscopiche e drammatiche del pensiero che hanno indotto a lasciare l'originale schema cosmico nella sua immobile, rassicurante, semplice chiarezza derivante il tutto (religione, politica, società, privato) dall'alto: con Copernico, Galilei, Keplero e Newton inizia la scienza come percorso autonomo rispetto alla religione (o meglio: a quello che per lo più si considera religione) e il percorso non è ancora terminato. Anzi. D'altra parte la prima indicazione di libertà rivolta al singolo in quanto creatura unica e non componente di un aggregato sociale è proprio nella predicazione e, implicitamente, nella filosofia di Gesù.
La crisi del geocentrismo e la sua ripercussione sui principi condivisi che ne derivavano (ordini gerarchici, fede, morale, comportamenti etc) ha aperto una strada invero sconosciuta e di molti rivoli verso la libertà la quale è condizione (per la creatura umana) fra le più prossime al divino e di amplissima latitudine.
E pertanto comprensiva del bene e del suo opposto come anche della responsabilità, della necessità di scelta e del suo mal uso fino all'abominio. Al punto che c'è chi sostiene di esserne stanco oltre che usurato e disponibile a barattarla.
Il discorso peraltro è di attualità già fin da Fedro (Fabulae aesopiae e siamo nel I d. C.) con il colloquio fra il lupo e il cane.
Tutto questo non c'è, viceversa, nelle teocrazie che, nella fase storica attuale, sono di stampo coranico.
Anzi, se ricordiamo, già ancora quando era esule a Parigi, peraltro nella grande considerazione di buona parte degli intellettuali di allora, colui che sarebbe divenuto nel 1979 il capo della repubblica islamica dell'Iran non nascondeva affatto né le sue idee né i suoi propositi di comportamenti politici et organizzativi. Gli occidentali, adusi ai propri politici che invero sono molto più ambigui, gli prestavano fede fino ad un certo punto, ma poi furono costretti a ricredersi in fretta.
Poiché questi stati di stampo teocratico (rectius: clericale, sia sciita sia sunnita) si reggono sull'Islam e questo s'informano, il rapporto con l'Occidente si tinge per forza di religione anche se in modo sbilanciato, giacché la considerazione religiosa non c'è dal lato occidentale (vale a dire manca da questo lato ed è confusa o superficiale per quanto riguarda la controparte).
Ma di questa cultura e di questo modo di essere, da noi molto lungi fino all'incomprensione per gli sconfinamenti nel fanatismo e nell'idolatria, bisogna invece tenere conto senza tuttavia dimenticare né pretermettere le nostre poiché diversamente non rapporto sarebbe -e tantomeno paritario come necessita- ma solo casualità. Ammantata di troppe parole, ma pur sempre casualità.

Luca Pedrotti Dell'Acqua

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Approfondimenti in medicina
Verso una sanità "digitale"

La legge 17 dicembre 2012 n. 221 ha convertito il decreto legge recante misure urgenti per la crescita del Paese, al quale il governo Monti aveva affidato alcuni degli interventi ritenuti necessari per migliorare il grave stato recessivo della nostra economia.
È degno di nota i fatto che la normativa sia fortemente incentrata sugli strumenti informatici e digitali, avendo il Governo prima, ed il legislatore poi, individuato questo settore come uno dei più arretrati del Paese.

Le nuove disposizioni contengono alcune rilevanti disposizioni anche in materia sanitaria, cui è dedicata la Sezione IV (artt. 13 e 13-bis). Esse impongono innanzitutto alle regioni, entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del decreto, di provvedere alla graduale sostituzione delle prescrizioni mediche in formato cartaceo con le equivalenti in formato elettronico, in percentuali che, in ogni caso, non dovranno risultare inferiori al 60 percento nel 2013, all'80 percento nel 2014 e al 90 percento nel 2015.
I medici interessati dalle predette disposizioni organizzative delle regioni rilasciano le prescrizioni di farmaceutica e specialistica esclusivamente in formato elettronico e, in caso di inosservanza, sono soggetti a sanzione disciplinare che, in caso di reiterazione, può arrivare sino al licenziamento, se dipendenti pubblici, ed alla decadenza dalla convenzione se in rapporto convenzionale.
L’adozione di formati digitali rende così possibile l'interscambio di informazioni ed automatizza i processi di gestione delle ricette mediche, permette al medico di controllare l'appropriatezza prescrittiva e la sicurezza della richiesta in funzione delle allergie del paziente, delle terapie in corso, verificando ad esempio le possibili interferenze farmacologiche, delle linee guida e dei profili di cure nonché, più in generale, del quadro clinico complessivo, facilita infine il controllo della spesa.

A far data dal 10 gennaio 2013, inoltre, la conservazione delle cartelle cliniche può essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, anche solo in forma digitale, nel rispetto delle disposizioni a tutela della privacy e di quelle del Codice dell’amministrazione digitale (d.lgs. n. 82/2005). La disposizione si applica anche alle strutture private accreditate.

L’articolo 13-bis del decreto prevede invece l’obbligo per il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più medicinali equivalenti, di indicare nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco, oppure la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo accompagnato dalla denominazione di quest'ultimo. L'indicazione dello specifico medicinale è vincolante per il farmacista ove nella ricetta sia inserita, corredata obbligatoriamente da una sintetica motivazione, la clausola di non sostituibilità di cui all'articolo 11, comma 12, del decreto-legge 24 gennaio 2012, n. 1, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 marzo 2012, n. 27.
È fatta comunque salva la diversa richiesta del cliente.

Lorenzo Lamberti
Studio Associato R&P Legal, Milano

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Dialogando
Parlare di Dio

È stato scritto che se avesse voluto avrebbe potuto varcare il soglio pontificio. Non ho la competenza per parlarne, ma credo sarebbe stata un’avventura unica provare ad avere come papa un riformatore sensibile e attento non solito ad esprimere ferree certezze, ma la necessità di riscoprire la parola di Dio (e, aggiungerei, con tutta l’umana fatica che questo comporta).
È troppo facile associarsi al generale consenso (dei morti niente se non il buono, suggerisce il proverbio) per cui preferisco, fra i tanti, sottolineare due aspetti che mi hanno, e non ora, detto qualcosa d’importante e comunicato la misura dell’umiltà, della fede e della cultura di Carlo Maria Martini: di come parlasse di Dio all’uomo moderno.
Il primo è il suo dialogo ininterrotto con il non credente o ateo che, al pari di tanti altri in cammino, dichiarava di avere con sé nel cuore.
Quest’atto semplice, ma tanto difficile è magistralmente, a mio avviso, scolpito nella risposta a Gesù, che lo invita ad avere fede, da parte del padre dell’indemoniato: “io credo, (ma) tu sostieni la mia incredulità” (Mc 9,24).
Un vero dialogo è infatti possibile, al di fuori delle molteplici ipocrisie che notoriamente qualificano quest’atto umano potenzialmente fondamentale e che di fatto lo impediscono, solo quando non si parta dal presupposto di essere l’unico ad avere ragione ed essere nel vero.
Martini era sinceramente attento alle ragioni dei non credenti poiché a sua volta, come molti di noi, sovente si confrontava con le difficoltà umane della fede e comprendeva quindi anche chi non riusciva a superarle.
“L’importante è che impariate a pensare, a inquietarvi”.
Il secondo è la sua visione della morte, “realtà tutta negativa”, della quale aveva l’umile coraggio di dichiarare sia il timore sia la necessità di affrontarla in modo cosciente in una prospettiva di affidamento a Dio.
Molti contemporanei, viceversa, cercano di esorcizzare la paura della morte con il mito della salute e del benessere e della vittoria sulle malattie, in questo aiutati dai grandi progressi della scienza medica nonostante essa, sovente, sia in grado solo materialmente di aggiungere anni alla vita, aprendo altri tipi di problemi.
Problemi sui quali il cardinal Martini ha avuto parole cariche di ansia paterna, se non profetiche, quando ha scritto che “le nuove tecnologie che permettono interventi sempre più efficaci sul corpo umano richiedono un supplemento di saggezza per non prolungare i trattamenti quando ormai non giovano più alla persona”.
E di tale difficile ma sostanziale considerazione (che è cristiana nel senso più alto poiché comporta il senso cristiano della morte) ha dato esempio lui stesso, come ci si attende da un maestro.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Decreto Balduzzi: poliambulatori di assistenza primaria aperti 24h per 7 giorni settimana. Auspicio o realtà? I commenti alla fattibilità della riforma

«Garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multi professionali...».
Il decreto legge noto come 'Decreto Balduzzi', approvato dal Consiglio dei Ministri il 5 settembre scorso e in attesa della firma del Capo dello Stato che precederà la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, stabilisce al Capo 1, Art. 1, Comma 1 le seguenti modifiche rispetto al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni:
«[…] prevedere che le attività e le funzioni disciplinate dall’accordo collettivo nazionale siano individuate tra quelle previste nei livelli essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, comma 2, nei limiti delle disponibilità finanziarie complessive del Servizio sanitario nazionale, fatto salvo quanto previsto dalle singole regioni con riguardo ai livelli di assistenza ed alla relativa copertura economica a carico del bilancio regionale; […]      
b-bis) nell’ambito dell’organizzazione distrettuale del servizio, garantire l’attività assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana, nonché un’offerta integrata delle prestazioni dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica, della medicina dei servizi e degli specialisti ambulatoriali, adottando forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi, nonché forme organizzative multiprofessionali (unità complesse di cure primarie) che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei professionisti delle cure primarie e del sociale a rilevanza sanitaria;
b-ter) prevedere che per le forme organizzative multiprofessionali le aziende sanitarie possano adottare forme di finanziamento a budget;
b-quater) definire i compiti, le funzioni ed i criteri di selezione del referente/coordinatore delle forme aggregative e organizzative previste alla lettera bbis);
b-quinquies) disciplinare le condizioni, i requisiti e le modalità con cui le Regioni possono provvedere alla dotazione strutturale, strumentale e di servizi delle forme aggregative e organizzative di cui alla lettera b-bis) sulla base di accordi regionali e/o aziendali;
b-sexies) prevedere le modalità attraverso le quali le aziende sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell’ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi e concordano i programmi di attività delle forme aggregative di cui alla lettera b-bis) e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati, in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attività del distretto, anche avvalendosi di quanto previsto nella lettera b-ter);
b-septies) prevedere che le convenzioni nazionali definiscano standard relativi all’erogazione delle prestazioni assistenziali, all’accessibilità ed alla continuità delle cure, demandando agli accordi integrativi regionali la definizione di indicatori e di percorsi applicativi; […].
 
Comma 2: Le Regioni provvedono all’attuazione di quanto disposto dall’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal comma 1 del presente articolo, nei limiti delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale a legislazione vigente. Le Regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere, nonché prevedendo, sulla base della convenzione nazionale, la possibilità della presenza di personale esercente altre professioni sanitarie già dipendente presso le medesime strutture, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell’assistenza territoriale sia diverso dalla struttura ospedaliera. Le Regioni disciplinano altresì le forme di coinvolgimento delle organizzazioni sindacali interessate […]».
Secondo Preiti, coordinatore della Fp Cgil Medicina convenzionata, «Nel Decreto non c’è nulla che possa favorire la realizzazione di questi centri. Anzi si torna perfino indietro rispetto alla convenzione nazionale, relativamente all’adesione dei medici alle aggregazioni monoprofessionali e multiprofessionali. Non c’è un euro di investimento per implementare questo progetto e i tempi sono rinviati al rinnovo delle convenzioni, bloccate per ora fino al 2015, e a futuri accordi regionali. Con buona pace anche per la decretazione d’urgenza». E ancora, «Non c’è nulla che modifichi ruoli e funzioni dei medici convenzionati, anzi si continua a parlare di integrazione della guardia medica come se fosse una specialità a se stante, mentre chi offre quel servizio è a tutti gli effetti un medico di medicina generale. Neanche il problema del 118 viene affrontato, tenendo in piedi il doppio binario dei medici convenzionati e di quelli dipendenti. Manca poi la ristrutturazione del compenso dei medici, che dovrebbe essere presupposto per consentire la diversa attività e organizzazione professionale dei servizi».1
Giudizi negativi arrivano anche dal Comitato Salute delle Regioni che qualora dovesse passare l’intero testo di legge, dovranno garantire al territorio nuove strutture ambulatoriali e una più adeguata organizzazione. I Centri di assistenza medica formati da 15-20 medici oltre al necessario personale operativo dovranno sopperire a pesanti problemi di organizzazione e costi del servizio. I rappresentanti delle Regioni, hanno quindi sollecitato il ministro Balduzzi a chiarimenti e spiegazioni in merito al riordino dell’assistenza territoriale e ai principi fondamentali della dirigenza medica e del governo clinico. Discorso ancora aperto rimane quello dei meccanismi di remunerazione dei medici di base: c’è il rischio che con stringenti tetti di spesa per paziente si creano discriminazioni di assistenza per i pazienti.2
Secondo lo SNAMI (Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani) la creazione di poliambulatori con la presenza di circa 15-20 medici per 24 h compresi i festivi dovrà tener conto nella logistica di un flusso di almeno 800 persone al giorno e parcheggi per 300 autovetture. Si comprende come questo comporti uno spostamento in periferia e la scomparsa del punto di riferimento “zonale”.
“Auspicio”: creazione di strutture sempre a disposizione del cittadino che erogano, dopo il triage, radiografie, ecografie, cardiogrammi e visite specialistiche senza le attese dei pronto soccorso ospedalieri.
Penso che una riforma in questo senso appaghi sia i medici, che possono dare risposte e cure immediate, sia i pazienti che possono avere prestazioni adeguate al loro problema relazionandosi con il loro medico di fiducia.
“Realtà”: non ci sono fondi a copertura di questa parte del decreto e i tagli programmati per la Sanità arrivano al 2015. Le Regioni in documenti ufficiali denunciano la carenza attuale di fondi con peggioramento dell’assistenza nel 2013. I cittadini insorgono quando si ipotizza la chiusura di un servizio, come ad es. un centro prelievi, localizzato nel loro territorio; immaginiamo come accoglierebbero la notizia di un decentramento del proprio medico di famiglia.

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

FONTI: 
1 http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=10745
2 http://interno18.it/rubriche/26870/riforma-balduzzi-e-ambulatori-h24-cosa-cambia

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Dialogando
La soglia del rumore

Quando andavo a scuola se dalla classe si alzava qualche brusio di rilassatezza fuori ordinanza, ricordo che i professori lungi dall’alzare la voce con la quale stavano spiegando l’abbassavano e se si voleva continuare a percepire le loro parole bisognava giocoforza tacere.
Il valore della parola si misura, anche, in rapporto al rumore di fondo dell’ambiente nel quale essa è rilasciata: alzare la voce progressivamente per sovrastare una soglia ritenuta ostacolo e, quindi, nella prospettiva di farsi ascoltare da chi già parla non raggiunge lo scopo, ma aumenta fino a livelli intollerabili il rumore causando, da un lato, maggior ed inutile fracasso e, dall’altro, assuefazione. In questo modo non c’è dialogo, ma unilaterali enunciazioni che lasciano il tempo che trovano quando, maggiormente, non producano esse stesse danni.
Allo stesso modo le parole a disposizione sono molte e ciascuna avrebbe, in realtà, un suo significato utile per dare valore e peso al discorso: se si usano sempre termini estremi è evidente che, come la soglia del rumore alta impedisce l’ascolto, così la drammatizzazione verbale impedisce, alla fine, la comprensione dei fenomeni.
Se per qualsiasi argomento siamo sempre in guerra, sempre all’ultima spiaggia, sempre (e da anni) a tempo inderogabilmente scaduto, sempre sull’abisso, sempre alla macelleria sociale, è evidente che l’usura terminologica produca soprattutto rumore e incomprensibilità (ancor prima di incomprensione).
Non dico di copiare l’understatement, perché ciascuno ha il suo carattere, ma di mettere serietà e attendibilità nell’uso delle parole che devono servire come tali, non come sassi. Diversamente rompono solo i vetri (e non solo).
Le difficoltà da superare richiedono, come pre-requisito, educazione e rispetto dell’altro. Se no è violenza -quantomeno tentata- e non confronto, mero parlare e non fare, sterile tattica e non un serio tentativo (quantomeno) di lungimirante strategia.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Dialogando
Giochi (2)

A proposito del gioco d’azzardo e della sua (ambigua) attrazione, ricordo la saggezza pratica di mio padre quando divenni maggiorenne.
Un pomeriggio verso sera, eravamo in vacanza, mi invitò ad andare con lui. Ce ne andammo accompagnati dallo stupore di mia madre e di mio fratello minore e mi condusse ad un noto Casinò nel quale entrammo e mi fece senza fretta girare per le sale.
Ricordo ancora adesso, dopo tanto tempo, la sensazione sgradevole che ne trassi: le espressioni dei giocatori, la loro solitudine, la loro tensione, l’aria avvizzita dal fumo nonostante le grandi finestre aperte sull’estate dietro le tende, i tappeti e le stuoie con le bruciature delle sigarette. Né gli abiti scuri del personale né gli abiti da sera dei giocatori (non di tutti) portavano in qualche modo eleganza all’ambiente, almeno per quanto fu la mia percezione di allora. Ben diverso dai luccicanti film di 007, ovviamente, e da tante pagine letterarie: un conto è la presentazione, più o meno artistica, del gioco e un conto è vederlo dal vero.
Mio padre si offrì anche di farmi provare qualcosa, se mi andava di farlo, così come mi aveva detto che se avessi voluto provare a fumare avrebbe desiderato chiedessi a lui le sigarette (era un forte fumatore che fece, poi, molta fatica a diminuire senza riuscire a smettere) e lo facessi in casa mia, senza bisogno di andare a nascondermi nei cessi del liceo o fuori con qualche compagno o compagna.
Ricordo che declinai il suo invito, ma in verità senza fatica: ci ero rimasto male e l’ambiente non mi divertiva proprio. Anzi, ero diventato anche triste. 
Non so, onestamente, cosa mi sarebbe successo se ci avessi provato e nel caso, con la fortuna o qualcosa d’altro che si dice abbiano i principianti (e non solo nel gioco) avessi fatto un en plein da favola: fra le tante cose sulle quali la vita mi ha fatto ricredere non c’è comunque il non aver tentato, da giovane, la roulette. E nemmeno da vecchio.
Non ho più rimesso piede in un Casinò se non un paio di volte, ma per lavoro e non per giocare.
A maggior ragione non ho mai provato voglia di cimentarmi con le slot in qualche bar, per giocare taluna delle monetine che si ritrovano sciolte e senza nome nelle tasche e sembrano non avere valore più di tanto né sono entrato negli spazi dedicati (possiamo, forse, chiamarle bische?) che stanno nascendo come funghi nelle nostre città. 
Sono stato e continuo ad essere, evidentemente, molto fortunato.
Ed ogni volta che vedo i giocatori dallo sguardo fisso sullo schermo, in mezzo ai lampeggianti bip bip elettro-meccanici, sono grato a mio padre dell’insegnamento che, di poche parole e timido com’era, mi diede in quel tempo per il tramite di quell’esperienza ormai molto lontana.
Auguro con tutta la mia volontà e partecipazione umana a chi gioca di riuscire a liberarsi da questo vincolo senza gioia, anche se così facendo ben so di non guadagnarmi le simpatie del nostro Stato più biscazziere che patria il quale probabilmente (ahinoi!) ha nei suoi sogni un popolo (che non dia fastidio) di sudditi appassionati di calcio, dediti alle scommesse e al gioco per il tramite dei proventi del quale copre almeno una parte dell’evasione fiscale dei (tanti) soliti ignoti.
Il panem et circenses non è finito con la caduta dell’Impero.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
La corretta prescrizione degli stupefacenti: un ripasso dopo gli ultimi aggiornamenti sulla terapia del dolore

«Secondo l'art. 43 comma, 4 bis della L. n. 38 del 15 marzo 2010 pubblicata sulla G.U. n. 65 del 19 marzo 2010 e in vigore dal 3 aprile 2010, vi è la possibilità di utilizzare la normale ricetta del SSN in luogo della ricetta a ricalco per prescrivere, nel trattamento del dolore severo, tutti i farmaci dell’Allegato III-bis, anche quelli compresi nella sezione A. In pratica divengono prescrivibili sulla normale ricetta del SSN anche i medicinali rimasti in tabella II sezione A, quali ad esempio la Morfina fiale limitatamente all’impiego nella terapia del dolore».
Il D.P.R. 9 ottobre 1990 n. 309 costituisce il testo di riferimento per ogni attività concernente l’uso di sostanze stupefacenti e psicotrope. La legge disciplina tutti gli stadi attraverso cui passano le sostanze considerate, dalla coltivazione delle piante che le contengono o dalla loro preparazione industriale per sintesi o semisintesi, fino alla dispensazione al pubblico attraverso le farmacie. Prevede inoltre la costituzione delle strutture per la riabilitazione dei tossicodipendenti.
Il decreto è stato modificato nel 2001 con la L. n. 12 dell’8 febbraio 2001 (per brevità L. 12/01) che ha modificato il testo originario per consentire la terapia del dolore in pazienti affetti da dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa, facilitando la prescrizione di principi attivi di cui all’Allegato III-bis.
Con la L. n. 49 del 21 febbraio 2006 (per brevità L. 49/06) sono state confermate le agevolazioni nell’uso dei farmaci analgesici ed è stato sancito il principio dell’equivalenza tra droghe “leggere” e droghe “pesanti” nell’uso personale e, sotto il profilo sanzionatorio, per quanto riguarda le attività illecite connesse.
La L. 49/2006 ha unificato i medicinali soggetti a prescrizione medica speciale in due sole tabelle della F.U: tabella I e tabella II (che si articola in cinque sezioni A, B, C, D E).
Nella tabella I sono elencate le sostanze stupefacenti e psicotrope che possono generare abuso e tossicodipendenza (derivati oppio, amfetamina, cocaina, THC ecc…). 
Nella tabella II sono elencati i medicinali presenti nella tabella I che mostrano attività farmacologia e sono state inserite nelle 5 diverse sezioni della tabella in base al decrescere del loro potere di indurre dipendenza. 
L’Allegato III bis alla L. 12/01 è stato successivamente modificato dai D.M. 18 aprile 2007, D.M. 21 dicembre 2007 e D.M. 26 settembre 2009 e indica i farmaci per i quali sono previste modalità prescrittive semplificate nel caso di prescrizione nella terapia del dolore severo
•  Buprenorfina
•  Codeina
•  Diidrocodeina
•  Fentanyl
•  Idrocodone 
•  Idromorfone
•  Metadone 
•  Morfina
•  Ossicodone 
•  Ossimorfone

Il D.M. 18 aprile 2007, in vigore dal 29 aprile 2007, ha consentito la prescrizione di medicinali analgesici oppiacei, di cui all’Allegato III-bis, per la terapia del dolore severo (postoperatorio, traumi ecc …), indipendentemente dall’origine del dolore stesso e non più limitata al trattamento del dolore severo in corso di patologia neoplastica o degenerativa. 
Con l’Ordinanza del 16 giugno 2009 e relativa integrazione pubblicata sulla G.U. n. 156 dell’8 luglio 2009, onde semplificare la prescrizione relativa alla terapia del dolore, è stato previsto il passaggio dalla tabella II A alla II D di alcuni farmaci oppioidi appartenenti all’Allegato III bis. L’ordinanza, entrata in vigore il 20 giugno 2009, è confermata nella L. n. 38 del 15 marzo 2010 che per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore definisce come «cure palliative l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici ed assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da una irreversibile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici. La terapia del dolore è definita come l’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee terapie farmacologiche allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore».

La ricetta medica: obblighi del medico (art. 43 del D.P.R. 309/90 modificato dalla L. 49/06) 
La prescrizione dei farmaci in Tab. II Sezione A può avvenire con normale ricetta SSN e non più con ricetta a ricalco (RMR), ma con obbligo di specificare posologia e modalità di somministrazione e possono essere prescritti farmaci per la terapia del dolore necessari a coprire 30 gg. terapia.
La Legge non si applica (quindi rimangono nella tabella IIA con RMR) a:
•  tutti gli iniettabili di sost. dell’Allegato III-bis
•  Buprenorfina orale (es. Temgesic Cpr®)
•  Metadone (es. Eptadone Scir®)
•  Petidina
•  Flunitrazepam (es. Roipnol Cpr®)

Per la prescrizione dei medicinali iscritti nella Tabella II Sezione A il medico dovrà utilizzare la ricetta a ricalco per i medicinali non erogati dal SSN (es. Roipnol cpr), mentre potrà utilizzare sia la ricetta a ricalco che quella SSN per la prescrizione di morfina fiale o buprenorfina fiale o compresse.
La ricetta a "RICALCO" o autocopiante prevede un unico modello da compilare in duplice copia a ricalco non ripetibile per i medicinali non forniti dal SSN, perché a pagamento (Classe C), mentre va compilato in triplice copia a ricalco per i medicinali forniti dal SSN (Classe A).
È obbligatoria per la prescrizione dei medicinali della Tab. II Sezione A del D.P.R. 309/90 (art. 43, comma 1, D.P.R. 309/90) e può essere utilizzato per i medicinali della Tabella II Sezione D appartenenti all'Allegato III-bis impiegati nella terapia del dolore. 
Nel caso di auto ricettazione per approvvigionamento di pronto soccorso, la copia rimane al medico che la conserva per due anni. 
La prescrizione dei medicinali della Tab. II Sezione A del D.P.R. 309/90 può comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore a trenta giorni, ad eccezione della prescrizione dei medicinali di cui all’Allegato III-bis della L. 12/2001 (terapia del dolore) appartenenti alla Tabella II Sezione A. Per questi medicinali (Morfina fiale, Metadone, Temgesic ® cp e fiale, vedi oltre) la ricetta può comprendere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti per una cura di durata non superiore a 30 gg. (art. 43, comma 2, D.P.R. 309/90). 
«I medicinali della Tab. II Sezione A, quindi, ai fini della prescrizione medica possono essere classificati in due differenti gruppi: 
•  medicinali appartenenti all’Allegato III-bis della L. 12/2001 usati nel trattamento del dolore di qualunque origine o natura (D.M. 18 aprile2007), a base dei seguenti principi attivi:
  - buprenorfina orale o iniettabile;
  - metadone;
  - medicinali per uso parenterale contenenti: codeina, diidrocodeina, fentanyl, idrocodone, idromorfone, morfina, ossicodone, ossimorfone.
•  medicinali diversi da quelli dell’Allegato III-bis della L. 12/2001, quali: flunitrazepam, amfetamina, ketamina, amobarbital, ciclobarbital, eptabarbital, glutetimide, mecloqualone, metaqualone, pentobarbital, secobarbital ecc ...

ATTENZIONE: secondo l'art. 43, comma 4 bis della L. n. 38 del 15 marzo 2010 pubblicata sulla G.U. n. 65 del 19 marzo 2010 ed in vigore dal 3 aprile 2010, vi è la possibilità di utilizzare la normale ricetta del SSN in luogo della ricetta a ricalco per prescrivere, nel trattamento del dolore severo, tutti i farmaci dell’Allegato III-bis, anche quelli compresi nella sezione A. 
In pratica divengono prescrivibili sulla normale ricetta del SSN anche i medicinali rimasti in tabella II sez. A, quali ad esempio la Morfina fiale limitatamente all’impiego nella terapia del dolore. 

Compilazione
Le ricette devono essere scritte con mezzo indelebile e devono riportare: il cognome, nome e codice fiscale del paziente; la dose prescritta; l’indicazione del modo e dei tempi di somministrazione. La prescrizione deve essere redatta con firma e timbro personale del medico chirurgo da cui la ricetta è rilasciata, con precisazione di domicilio e numero telefonico.
In caso di variazione del dosaggio inizialmente prescritto, il medico può compilare una nuova ricetta autocopiante con la nuova prescrizione, anche se il paziente non ha completato il ciclo di terapia iniziale».
Scompare l’obbligo obbligo di indicare la residenza dell'ammalato e di indicare a tutte lettere la dose prescritta e la posologia.

Ricettario SSN
«Per la prescrizione di tutti i medicinali di cui all’Allegato III-bis, ivi compresi quelli classificati in Tabella II, sez. A quale la Morfina iniettabile, il Metadone e il Temgesic® cp e fiale (che prima dell’entrata in vigore della L. 38/2010 potevano essere prescritti solo su ricettario a ricalco) è stata introdotta la possibilità di utilizzare oltre che la ricetta a ricalco anche il ricettario SSN.
Il medico, nel prescrivere su ricettario SSN i medicinali di cui alla Tabella II, sez. A (Morfina iniettabile, Metadone e Temgesic® cp e fiale), dovrà indicare in ricetta, oltre ai formalismi prescrittivi previsti per la compilazione del modello SSN, anche la dose prescritta, la posologia ed il modo di somministrazione.
La ricetta potrà comprendere fino a due medicinali diversi tra loro o uno stesso medicinale con due dosaggi differenti per una cura di durata non superiore a trenta giorni.
Con nota prot. N. 800 UCS/Ag1/L2884 del Ministero della Sanità è stato chiarito che il medico può utilizzare abbreviazioni del tipo i.m. (intramuscolo), mg (milligrammi), cpr (compresse) in quanto abbreviazioni non equivocabili e universalmente riconosciute».
In pratica, rispetto all’ordinanza del 16 giugno 2009, divengono prescrivibili sulla normale ricetta del SSN anche i medicinali dell’Allegato III bis rimasti in tabella II sezione A, quali ad esempio la morfina fiale, limitatamente all’impiego nella terapia del dolore.
Con tale modifica si recepiscono definitivamente nel Testo Unico degli stupefacenti le modifiche apportate dall'Ordinanza del 16 giugno 2009, mantenendo invece in Tabella II sezione A le preparazioni orali base di metadone e buprenorfina. 

Prescrizione negli stati di disassuefazione
La prescrizione dei medicinali compresi nella tabella II sezione A, qualora utilizzati per il trattamento di disassuefazione dagli stati di tossicodipendenza da oppiacei o di alcool dipendenza, è effettuata utilizzando il ricettario a ricalco nel rispetto del piano terapeutico predisposto da una struttura sanitaria pubblica o da una struttura privata autorizzata. La persona alla quale sono consegnati in affidamento i medicinali di cui al presente comma è tenuta ad esibire a richiesta la prescrizione medica o il piano terapeutico in suo possesso.
Secondo quanto precisato dall' Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero della Salute, con nota del 16 febbraio 2008, è possibile prescrivere in regime SSN al massimo tre confezioni per ricetta e la prescrizione può contenere due dosaggi diversi di tale medicinale; resta fermo comunque che la prescrizione di medicinali stupefacenti di cui alla tabella II, sezione A (tra i quali è compreso anche il metadone), qualora utilizzati per il trattamento di disassuefazione, deve essere effettuata nel rispetto del piano terapeutico predisposto da una struttura sanitaria pubblica o privata autorizzata.
 
FONTI: 
•  Ordine Interprovinciale dei Farmacisti di Bari e Barletta-Andria-Trani
•  Università degli studi di Padova - Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino
•  Farmacie Comunali Riunite

RIFERIMENTI NORMATIVI: 
•  D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, Legge 21 febbraio 2006, n. 49 (G.U. n. 48 del 27/02/2006)
•  Circ. Reg. Veneto n. 1521168 del 07/03/2006
•  Circ. Ministero della Salute n. 9473 del 09/03/2006
•  Legge 15 marzo 2010, n. 38 (G.U. n. 65 del 19/03/2010)
•  Decreto 31 marzo 2010 (G.U. n. 78 del 03/04/2010)
•  Circ. Regione Veneto n. 181534/50.07.02.02 del 31/03/2010

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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Dialogando
Giochi

Una parola dal significato essenzialmente ludico, come gioco, può connotarsi di sostanza invece ben tragica.
Dichiaro subito la mia netta avversione al gioco d’azzardo e quindi quanto dirò non sarà, evidentemente, neutro né obiettivo. Né, questa volta, intendo esserlo.
Riflettevo -dopo avere recentemente letto pubblicità affisse su tram o bus che annunciano la possibilità di giocare d’azzardo anche tramite il cellulare (se ne sentiva il bisogno: così si potrà giocare anche da ricoverati in ospedale) come in poco tempo (non più di una manciata di mesi) l’invito al gioco d’azzardo sia andato manifestandosi in modo particolarmente efficace trovando, sfortunatamente, terreno anche troppo già favorevole.
Prima c’è stata (e rimane) una vera pioggia di gioco cartaceo, chiamiamola così: lotterie e gratta e vinci di tutti i colori. Numerosi bar sono letteralmente ricoperti da festoni di cartoncini multicolori.
Gli stessi bar alloggiano, poi, le macchine slot ovunque ci sia un minimo di spazio e il rumore metallico o elettronico fa da colonna sonora quasi ininterrotta a caffè, cappucci o aperitivi.
Contemporaneamente hanno cominciato ad aprire i battenti appositi ed ammiccanti spazi attrezzati con macchine automatiche da gioco di ogni genere che lampeggiano nella penombra e questi si moltiplicano con la rapidità dei negozi compra-oro. Altro misero segno di angoscia collettiva.
Usando i mezzi pubblici cittadini, inoltre, mi è capitato di vedere sul monitor di bordo, accanto alle previsioni del tempo o agli oroscopi, fino a due diverse presentazioni di giochi d’azzardo. Nel giro di poche fermate.
Ora è vero che il gioco c’è sempre stato e ciascuno ha, credo, la memoria di qualcuno che si è rovinato la vita al Casinò o ai cavalli o ai dadi, sempre cercando la giusta combinazione per ricevere il bacio dalla fortuna, ma un accesso così generalizzato e massivo al rischio è sicuramente un fatto di oggi.
Alle slot machines si mettono giovani e meno giovani, casalinghe, pensionati, extracomunitari e in pochi minuti ci lasciano diverse monete. Fino a quando di monete non ne hanno più. E se le fanno anche prestare. Dall’espressione tesa del viso si vede che non lo fanno per divertimento (quale divertimento sarebbe, poi?), ma per tentare ancora d’incrociare, finalmente, la volta buona.
È drammatico sotto il profilo umano perché questi comportamenti esprimono atteggiamenti analoghi a quelli delle tossicomanie e ancor più poiché denotano una mancanza di speranza, di lavoro, di alternative. Giocarsi parte di una magra pensione o di un guadagno saltuario nel tentativo di superare la frattura di prospettiva di una vita normale, pur nelle difficoltà, non è (almeno credo) ricerca di consumismo, ma un triste tentativo di risolvere situazioni per le quali non si vede altra uscita.
Ed ancor più triste, oltre che profondamente immorale, è che lo Stato speculi sul gioco d’azzardo traendo laute prebende da comportamenti sempre più disadattati e a rischio di troppi suoi cittadini, forse ritornati sudditi.
Ha chiuso i bordelli ed ha aperto le bische (guardate il rapporto del Politecnico di Milano ‘Il gioco online in Italia’). Come Vespasiano insegna, assume che il denaro non puzzi. Io credo che si sbagli.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Ricetta SSN e sanzioni amministrative/penali: un ripasso concettuale

Il medico che attesti falsamente in una ricetta fatti dei quali la ricetta stessa è destinata a provare la verità, commette il reato di cui all’art. 480 C.P. punito con la reclusione da tre mesi fino a due anni. Può costituire detto reato ad esempio, la condotta del medico che fa ottenere all’assistito esenzioni cui il paziente non ha diritto o medicinali di cui non ha bisogno personalmente. Proseguendo nel ripasso della redazione corretta a tutela del medico, pubblichiamo i consigli editi dalla ASL di Parma in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma e gli Ordini Professionali dei Medici e dei Farmacisti.
La ricetta del medico a rapporto convenzionale o dipendente del SSN ha natura di atto complesso: certificato nella parte ricognitiva e autorizzazione amministrativa nella parte in cui
consente all’assistito di fruire del servizio farmaceutico (Cass. Sez. Un. 16.4.88). L’art. 5 della L. 407/90 prescrive che:
“La accertata prescrizione a carico di un soggetto esente di una prescrizione destinata ad un assistito non esente comporta l’obbligo di segnalazione all'autorità giudiziaria. Fatti comunque
salvi i provvedimenti di natura penale in applicazione dell’art. 640 del codice penale (truffa), tale circostanza comporta per l’assistito la decadenza dall’esenzione e per il medico la sospensione del rapporto convenzionale per un periodo non inferiore a sei mesi”.

Il ricettario del SSN è utilizzabile solo nell’ambito dei rispettivi compiti istituzionali, tra i quali non è compresa l’attività libero professionale. La prescrizione deve corrispondere alle indicazioni terapeutiche riportate nella scheda tecnica di ciascun farmaco. Va segnalato ad esempio che solo una parte dei farmaci in commercio è autorizzata per l'uso pediatrico.
La spesa per farmaci prescritti per indicazioni terapeutiche diverse da quelle registrate è a carico del cittadino con obbligo da parte del medico di far firmare il consenso informato al paziente.
Solo alcuni farmaci compresi in apposito elenco di cui alla L. n. 648/96 possono essere prescritti a carico del SSN anche per indicazioni non registrate. Tali farmaci possono essere prescritti da parte di Strutture Specializzate Ospedaliere o Universitarie o Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico. Per ognuno di essi deve essere richiesto il consenso informato scritto del paziente e dovrà essere compilato il piano terapeutico secondo la modulistica prevista dal Ministero della Salute.
La dispensazione di tali farmaci avviene tramite i Servizi Farmaceutici delle Strutture prescrittrici o tramite il Servizio Farmaceutico dell'Azienda Sanitaria di residenza del paziente.
La normativa vigente consente, secondo le modalità previste dal Decreto del Ministero della Salute 8 maggio 2003, un'altra possibilità di erogazione di un farmaco con spesa non a carico del paziente, anche quando questo non abbia l'autorizzazione all'immissione in commercio per una data indicazione.
Secondo detto Decreto, qualora non esista “valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi o di malattie rare o di condizioni di malattia che pongano il paziente in pericolo di vita” un medicinale sottoposto a sperimentazione clinica in Italia o in un paese estero può essere richiesto all'impresa produttrice al di fuori della sperimentazione (è il cosiddetto expanded access).
La fornitura del medicinale può essere richiesta dal medico all'impresa produttrice per uso nominale nel singolo paziente non trattato nell'ambito di studi clinici o da più medici operanti in diversi centri o da gruppi collaborativi multicentrici. A seguito della richiesta, l'impresa produttrice può fornire il farmaco sulla base di un protocollo in cui siano presenti ed adeguatamente documentate la motivazione clinica della richiesta, il grado di comparabilità dei pazienti inclusi nelle sperimentazioni e di coloro per cui è formulata la richiesta, le modalità di informazione al paziente e le modalità di raccolta dati, secondo la logica di uno studio osservazionale.
Il protocollo deve essere sottoposto da parte del medico richiedente alla approvazione del comitato etico nel cui ambito di competenze origina la richiesta, accompagnato da una nota di assunzione di responsabilità del trattamento da parte del medico stesso.
Contestualmente va inoltrata notifica al Ministero della Salute i cui uffici possono formulare un eventuale giudizio sospensivo della procedura o dell'uso. Il medicinale è fornito gratuitamente dall'impresa produttrice.
Come si sottolinea nel Bollettino di Informazione del farmaco (organo di informazione del Ministero della Salute) marzo-aprile 2000, pag. 44, per i medicinali da utilizzarsi in ambito nosocomiale (ad esempio durante il ricovero o negli ambulatori ospedalieri, distrettuali o in altre strutture che l’Azienda Sanitaria gestisce in modo diretto) non è consentito ricorrere alla ricetta per acquisirli presso le farmacie aperte al pubblico, ma devono essere forniti dalla farmacia aziendale.
Un comportamento non conforme a tale principio può configurare un illecito nella persona o struttura che attiva e permette l’attuazione di tale procedura, può arrecare sensibili danni economici alla struttura pubblica e sottopone il paziente ad un onere indebito.
Infine i medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del SSN, pubbliche o private convenzionate, quando prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all’atto della dimissione o in occasione di viste ambulatoriali, sono tenuti a specificare quali siano i farmaci erogabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del SSN (art. 15-decies, D. Lgs. 229/1999).

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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