Medicina e altro

Dialogando
Scuola

 Reduci da mezzo secolo di vita, recentemente si sono ritrovati nell’Aula Magna del vecchio Liceo allievi della Maturità 1962 per un augurio ai maturandi di oggi. Alcuni hanno scritto una pagina circa il senso dell’esperienza avuta: questo è il pensiero di un ex della III C del Parini di Milano.
 …Ognuno incontra insegnanti (non solo a scuola), ma sono pochi a dargli qualcosa che rimanga nel corso della vita: per me quanto mi sono portato dietro corrisponde a due professori: Luigi Canesi (greco) e Aurelia Cecconi (storia e filosofia).
Il primo mi ha comunicato una Grecia di uomini liberi, sobri e dall’ardita intelligenza che, indipendentemente dalla storia, sono rimasti un prototipo anche per la fantasia e l’immaginazione. Canesi non era lontano da Diogene: rivolto all’uomo, filosofo, con quella giusta dose di anarchia che ciascun uomo libero naturalmente esprime (e, per lui, anche nei confronti della malattia fisica). Traduceva i testi antichi a modo suo e altri erano filologicamente più precisi, ma ha seminato in me una nostalgia del bello che mi ha condotto, pur avendo nella vita fatto tutt’altro, a continuare -con la fatica e l’approssimazione che si addice allo studente mediocre che ero- a cimentarmi per esercizio spirituale nel (ri)tradurre qualche verso o riga. Saffo, Alceo, Sofocle, Omero, Esiodo, Platone, Plutarco sono vicini in biblioteca per una piovosa serata invernale o una calda notte d’estate, quando si è più disposti a un tranquillo discorrere con se stessi e con amiche persone lontane.
La seconda non ci dava del tu, come tutti, e aveva una predisposizione per l’esattezza cronologica (Facciano bene attenzione alle date … stiano attenti al giorno …) che (a me) sembrava eccessiva. Ma a parte le date di storia che sapevo poco e che ho poi dimenticato del tutto, il suo avvertimento mi ha accompagnato in tanti anni di lavoro: chiunque si sia trovato a operare sui fatti sa come vorrebbe che ci fosse attenzione alle date sia nella testa sia nei documenti.
La filosofia mi è compagna gradita. Non come la si insegnava (in sostanza storia), ma come modo di vivere che è poi il modo degli antichi che l’hanno inventata. Provate a leggere Pierre Hadot (La filosofia come modo di vivere) con una puntata verso Marco Aurelio (Tà eis heautòn), uno degli autori preferiti di Hadot. Di questo, che è in realtà un’esperienza di metodo, sono debitore a Luigi Canesi (che per la filosofia pretermetteva la grammatica&sintassi) e ad Aurelia Cecconi (che di storia della filosofia ne faceva poca). A mia volta, quando ho insegnato nel Classico, proponevo i testi originali, non una sequela di idee e di costruzioni.
Dopo avrei voluto fare tutto (la nota sindrome di Faust): ridimensionato dal reale ho fatto esperienza di scuola, ricerca, avvocatura, relazioni industriali, impresa (con un organismo di certificazione e formazione) e fondazione scientifica. Questa ad istanza del mio ultimo maestro (Marcello Comel, padre della Scuola dermatologica nell’Ateneo pisano) che ha lasciato un monito degno di essere intenzione se non programma: le ore del tempo passano (omnes vulnerant, ultima necat), ma l’uomo, con la sua volontà e il suo spirito, può scegliere se avere l’età delle sue arterie o, come il poeta, l’età delle sue poesie, come il pittore quella dei suoi quadri, come il musicista quelle delle sue melodie.
Anche questa è filosofia come modo di vivere: e augurio a voi giovani.
Unitamente a un altro un po’ più personale: che possiate portarvi il ricordo di un insegnante e anche voi, qualunque cosa andiate a fare (non è infatti necessario -per insegnare- essere docenti di professione), possiate lasciare qualcosa di vostro a qualcuno ai quali insegnerete con parole o esempio (1).
 
(1) Anni or sono mi trovavo nel corso di una difficile e dura riunione di lavoro con una controparte particolarmente pericolosa. Ad un certo punto il mio sguardo ha incrociato gli occhi dell’altro e, nonostante la tensione, mi è venuto da dire: ‘Pensare che al Berchet avevo un allievo con il suo nome’. Mi guardò imbronciato e poi: ‘… Professore …’ Ci siamo abbracciati in mezzo al silenzio e sconcerto generale. ‘E Mirella?’ chiesi, ricordando la sua compagna di banco. ‘L’ho sposata’, rispose.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Ricetta medica e sanzioni amministrative/penali. Un ripasso alla corretta redazione

«Importante richiamare l’attenzione sulle conseguenze di prescrizioni mediche improprie che non si limitano ad eventuali sanzioni legate al diritto amministrativo o penale ma investono anche il rapporto convenzionale con l’ASL ovvero anche la possibilità di esercitare la professione (responsabilità disciplinari). Le sanzioni a cui si espone il medico prescrittore sono ovviamente graduate a seconda della gravità dell’infrazione commessa, limitandosi a quelle amministrative-pecuniarie nelle ipotesi più lievi; arrivando alla pena detentiva, con sospensione o cancellazione dall’Ordine e revoca del rapporto di convenzione, nelle ipotesi più gravi». (Dott. Fabio Pinelli, ASL Parma).
Le segnalazioni da parte di medici di sanzioni emanate nei loro confronti per errata redazione della ricetta medica suggeriscono un ripasso sulla corretta compilazione delle ricette più comuni, escludendo gli approfondimenti relativi alla prescrizione di stupefacenti e alle ricette speciali.
La premessa indispensabile la ricorda il Dott. Mauro Marin: «Il medico ha il compito di acquisire un valido consenso informato alle cure, rispettivamente prescritte e dispensate, per consentire agli assistiti una scelta realmente consapevole del farmaco attraverso un’informazione imparziale, esauriente e non ingannevole, finalizzata alla tutela prioritaria della salute».
La ASL di Parma in collaborazione con l’Ordine dei Medici e l’Ordine dei Farmacisti ha redatto un documento molto interessante di cui riportiamo alcuni stralci.
Per ricetta s'intende l'autorizzazione, data in forma scritta al farmacista, perché questi possa consegnare uno o più medicinali al paziente che ne necessita. La “spedizione” di una ricetta quindi non è un precetto (ordine) ma un'autorizzazione alla quale il farmacista dà effetto giuridico, dopo averne accertata la conformità di legge.
La ricetta ripetibile può essere redatta su un qualsiasi foglio di carta purché riporti i dati identificativi e la firma del prescrivente; la ricetta non ripetibile deve obbligatoriamente riportare a stampa o mediante un timbro la chiara identificazione del medico prescrittore e dell'eventuale struttura da cui questi dipende (art. 89, D. Lgs. 219/2006). Le ricette speciali contenenti stupefacenti appartenenti alla Tabella II sezione A e le ricette rilasciate in regime di assistenza SSN devono essere redatte sugli appositi moduli fissati dalla specifica normativa.
La ricetta deve obbligatoriamente contenere data e firma del medico e deve essere intestata in modo tale da poter consentire l’individuazione del prescrittore (la sola firma non è considerata idonea ad identificare il medico). Il nome e il cognome del paziente possono non essere presenti nelle ricette ripetibili, ma sono obbligatori nelle ricette non ripetibili, per le ricette speciali (stupefacenti appartenenti alla Tabella II sezione A) per quelle SSN e per le ricette contenenti veleni. Possono essere sostituiti da codici alfanumerici in casi particolari. Con l'entrata in vigore della L. 49/2006, che ha modificato il D.P.R. 309/90, non è più necessario indicare il domicilio del paziente, nemmeno sulle ricette di stupefacenti.

Ricetta medica ripetibile
(Normativa di riferimento: D. Lgs. 219 del 2006, art. 88; Norma Tecnica: Tabella 4, Farmacopea Ufficiale, XI ed.).
La ripetibilità è ammessa, salvo diversa indicazione del medico prescrivente, per un periodo non superiore a 6 mesi dalla data di compilazione della ricetta e comunque per non più di dieci volte.
La validità della ricetta è pertanto di 6 mesi dalla data del rilascio.

L'espressione "diversa indicazione del medico prescrivente" va interpretata nel senso che il medico può indicare una ripetibilità per un numero di mesi non superiore a 6, mentre il numero delle volte potrà essere inferiore o pari a dieci, ma mai superiore a tale limite. Il medico prescrittore può rendere non ripetibile una ricetta ripetibile ma non viceversa.

Ricetta medica non ripetibile
(Normativa di riferimento: D. Lgs. 219 del 2006 art. 89; Norma Tecnica: Tabella 5, Farmacopea Ufficiale, XI ed.).
La ricetta ha validità limitata a 30 giorni escluso quello del rilascio se vengono prescritte specialità o medicinali galenici preconfezionati uso umano. La prescrizione ha validità di 3 mesi se si tratta di una preparazione galenica magistrale contenente sostanze iscritte nella Tab. 5 della F.U. XI ed.
Con il prolungamento del periodo di validità delle prescrizioni non ripetibili da 10 a 30 giorni è stato uniformato il periodo di validità della ricetta al periodo di validità ai fini del rimborso SSN.
L’avvocato Paola Ferrari conferma che «una ricetta compilata in modo non conforme alla normativa o che attesta falsamente il diritto dell’assistito alla erogazione del farmaco, potrà essere perseguita a livello deontologico, amministrativo, penale, civile e contrattuale».
Ai sensi comma 4 e 5 dell’art. 89 D. Lgs. 219/2006 la ricetta DEVE contenere:
1) nome, cognome, qualifica (medico chirurgo, specialista in ..., ecc) e domicilio di chi lo rilascia;
2) generalità complete della persona a cui si riferisce;
3) codice fiscale del paziente;
4) tipologia del farmaco;
5) quantità del farmaco e la sua posologia;
6) data di compilazione;
7) luogo della stessa;
8) dati relativi l’esenzione (nei casi di modello SSN);
9) firma del medico.

Violazioni e sanzioni previste dal D. Lgs. 219/2006
Ai sensi dell’art. 89 commi 4 e 5 del D. Lgs 219/2006 la ricetta priva della data, firma, codice fiscale paziente, dei dati relativi di esenzione è NON VALIDA.
Ai sensi art. 148 D. Lgs. 219/2006 «Salvo che il fatto costituisca reato, il medico che prescrive un medicinale di cui al comma 1 dell’art. 89 senza attenersi alle modalità di cui al comma 4 del medesimo articolo è soggetto alla sanzione amministrativa da 300 euro a 1.800,00 Euro».
Il Dott. Fabio Pinelli ci ricorda: «con nota dell'11/06/2006 il Ministero della Salute ha chiarito che l'indicazione del codice fiscale in luogo della menzione del nome e del cognome deve intendersi obbligatoria quando l'interessato non voglia far comparire il proprio nome e cognome».
Le ricette non ripetibili possono quindi essere spedite purché rechino il codice fiscale o, in alternativa, il nome e il cognome del paziente oppure entrambi. Il Ministero della Salute ha inoltre precisato che l'indicazione del solo codice fiscale è consentita anche nel caso di prescrizioni su ricette a pagamento di medicinali Tabella II sezione B e C degli stupefacenti. Il farmacista annoterà quindi il codice fiscale nel registro di carico e scarico degli stupefacenti. In merito alla possibilità di utilizzare le sole iniziali del nome e cognome, va detto che le sole condizioni attualmente previste dalla legge per la salvaguardia dell'anonimato riguardano la prescrizione di specialità medicinali per indicazioni o vie di somministrazione o modalità di somministrazione diverse da quelle autorizzate e le prescrizioni di preparazioni magistrali di cui alla L. n. 94 del 1998.
Un'interpretazione più estensiva alla luce della legge sulla Privacy porta alla conclusione che le iniziali del nome e cognome del paziente possano essere indicate sulle ricette non ripetibili ogni qualvolta si manifestino ragionevoli motivi di riservatezza. Va inoltre aggiunto che esistono attualmente delle previsioni di garanzia dell'anonimato per quanto riguarda le rilevazioni epidemiologiche e statistiche dell'infezione HIV (D.M. 13/10/1995) e nel caso di terapia volontaria e anonimato da parte di chi faccia uso di sostanze stupefacenti (art. 120 D.P.R. 9/10/1990, n. 309).
In nessun caso però si fa menzione di anonimato nelle prescrizioni mediche di farmaci antiretrovirali o stupefacenti; e su data e firma: il medico deve essere identificabile mediante chiara indicazione delle sue generalità (stampigliatura a stampa, timbro o scrittura chiara).

Rapporti tra ASL e medico
Come chiarisce il Dott. Marin «Il medico convenzionato ha anche un dovere deontologico (art. 13) e contrattuale già secondo l’ACN 2005 (art. 27) di contribuire all’uso razionale delle risorse del SSN mediante una prescrizione appropriata, salvaguardando però il prioritario dovere di tutela della salute dell’assistito del SSN e il diritto alla prescrizione dei farmaci necessari e indispensabili con onere a carico del SSN ai sensi dell’art. 28, comma 2, della L. n. 833/1978, secondo la sentenza della Cassazione Penale a Sezioni Unite n. 6752 del 07/06/1988. I rapporti tra ASL e medico convenzionato sono disciplinati da un contratto di diritto privato per cui l’ASL non può esercitare alcun potere autoritativo sul medico, al di fuori di quello di sorveglianza (sentenze n. 16219/2001, n. 10960/2001, n. 813/1999 e n. 922/1999 della Cassazione a Sezioni Unite e n. 34460/2003 della Cassazione sez. Penale IV).
Poiché la pratica terapeutica si fonda sulle acquisizioni scientifiche che sono in continua evoluzione, la regola è costituita dalla responsabilità del medico che si fonda sull’autonomia del giudizio clinico di operare nel caso specifico le scelte sulla base delle conoscenze a disposizione (sentenza n. 282 dell'11/06/02 della Corte Costituzionale). Non è sufficiente per il medico dimostrare di aver prescritto una cura idonea alla malattia, ma deve dimostrare in caso di danno che ha scelto tra le opzioni di cura disponibili quella più sicura per il paziente. Infatti la sentenza n. 8875 dell'8/09/1998 della Cassazione sezione Penale III ha affermato: è considerata colposa la condotta del medico che prescrive, pur con diligenza, una terapia implicante maggiori rischi per il paziente, se concretizzatasi poi in un danno, in quanto ha scartato altre opzioni terapeutiche idonee alla condizione clinica specifica e tali da evitare il determinarsi dell’evento dannoso.

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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Dialogando
Antipolitica (2)

Chi si occupa di politica, anche quando lo fa di professione (disgraziatamente per lui e  -a maggior ragione - per i cittadini), è tenuto a dire la verità ed a comportarsi conseguentemente in tutta sua coscienza e conoscenza. Gli amministrati non vorrebbero mai essere costretti a pensare che chi li guida (lasciamo perdere i leader, anche se il termine significa la stessa cosa) in un dato momento storico preferisce al bene comune (per il quale è stato eletto/chiamato) il tornaconto proprio o della propria parte.
Ora l’attuale Governo, composto in buona parte da rispettati tecnici, e non do al termine alcun tratto di condiscendenza essendo persuaso che il titolo per governare sia la competenza piuttosto che il partito, ha sicuramente compiuto (finalmente) alcune delle tante azioni necessarie che a parole, parole e parole molti politici auspicavano o predicevano o additavano peraltro senza ingegnarsi a realizzarle (ah, la popolarità!) ed altre le compieranno.
Nessuno possiede la bacchetta magica, nemmeno i professori (se no anche fra i loro allievi ci sarebbero talvolta migliori risultati), e quindi per i cittadini pazienza (grande) e sacrifici (tanti): e infatti si è iniziato, come sovente accade, nell’unico modo possibile in rapidità: battere cassa raschiando il barile.
Ma battere cassa ha senso solo se, contemporaneamente e al più presto sotto il profilo di risultati certi, si riducono effettivamente le spese inutili e improduttive come naturalmente fa qualsiasi individuo normale nella gestione delle proprie tasche, piccole o grandi che siano.
Il fatto che le tasche siano però non personali, ma pubbliche rende difficile l’esercizio fino all’acrobazia senza la rete: le spese da ridurre sono sempre quelle degli altri, così come ciascun comune vuole sì la discarica (perché la spazzatura ancora non si è trovato il modo di mangiarla), ma non nel proprio territorio. Che diamine!
Le tasche pubbliche significano, nell’immaginario (e purtroppo non solo) di tanti che i soldi provenienti dal prelievo fiscale sono di tutti e di nessuno. Vi ricordate di certo la recente rozza ma veritiera considerazione di un politico che ha governato a lungo circa il fatto che delle risorse (pubbliche o dei militanti?) avute per finanziare il partito poteva disporne a piacimento.
Nell’agenda del Governo ci deve essere non il progetto, ma la realizzazione della effettiva e certa riduzione della spesa improduttiva e questo va anzitutto detto a chiare lettere, spiegato a tutti e fatto nei confronti di tutti. Con la progressione del caso (purtroppo anche per l’assuefazione da parte di troppi), ma fatto.
Questo si attendono nel prossimo futuro i cittadini che i sacrifici già li stanno facendo.
E di ogni risparmio significativo va non solo fornita vera notizia, ma anche vera indicazione di dove vanno a finire quelle risorse, a cosa servono, come vengono utilizzate.
Così si inizia (forse e anche) a ricostituire un comune sentire civico dopo anni (troppi) di nani, ballerine e menzogne (tutto va bene, madama la Marchesa).
Diversamente alla fine dovremo accertare (anche chi non è disposto a farlo ora) che un'altra volta il barile non potrà essere ancora raschiato: prima bisogna versarvi qualcosa di nuovo. Con la tassazione ai livelli odierni (accettabile solo come risposta di emergenza ad una situazione di emergenza e per un periodo limitato) è evidente che non ci può essere ripresa. Non è (solo) colpa della crisi, cioè degli altri.
Di grazia, cosa ci aspettiamo che investano o spendano sia le imprese sia i cittadini: quello che non hanno più e che non riescono a ricostituire?

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Dialogando
Antipolitica

Si sono svolte le elezioni amministrative in una rilevante parte del territorio nazionale: precedute da una (apparente) disattenta sordina della maggioranza degli esponenti politici e seguite da sconcertanti dichiarazioni da parte dei prima mutoli stessi soggetti. Stando alle notizie di stampa, c’è chi avrebbe detto che non si incontrerà più con gli altri segretari di partito: siccome ha perso la colpa -come sempre- è degli altri: quindi meglio soli che mal accompagnati.
C’è chi avrebbe detto che il suo partito si è rinforzato (perché si è limitato a perdere oltre 90.000 elettori) e che quindi ora avrà diritto ad un maggior potere contrattuale. Le passate esperienze non sembrano suffragare questa visione quasi mistica, ma sulle opinioni -come sui gusti- è inutile discutere.
C’è chi avrebbe voluto dire e stradire, secondo i suoi costumi, ma non avendo ancora ben capito cosa sia successo si è trovato indotto ad una sconosciuta (anche se per noi riposante) afasia.
Nessuno, o quasi, sembra avere espresso considerazioni sul fatto (questo sì sensibile sotto il profilo della democrazia, ammesso che il vocabolo sia ancora percepibile in termini di sistema di convivenza politica) che i partiti non avevano proposto uno straccio di programma da comunicare agli elettori, ma solo parole. Va bene che solo di amministrative si trattava, ma insomma…
E’ evidente che se per questo guazzabuglio si usa il termine di politica, per molti cittadini la reazione naturale è ‘anti’.
Il programma che la democrazia postulerebbe non è, beninteso, una lista di declaratorie fuori del reale lanciate per impressionare gli elettori nella coscienza, da un lato, della loro impossibilità (chiamiamola mala fede) e, dall’altro, nella confidenza che tanto la gente dimentica (anche se non sempre): di questo malcostume nessuno sente la mancanza, anzi c’è la saturazione.
Il programma per una consultazione amministrativa, viceversa, potrebbe delinearsi quasi da sé: qualche seria priorità, qualche serio impegno comportamentale verso gli elettori che coincidono con gli amministrati, qualche modalità operativa e, se possibile, qualche riferimento al ‘come’ (risorse), in difetto di che è un vaneggiamento.
In realtà alcuni sindaci (in particolare giovani) neo-eletti indipendentemente dai partiti hanno sottolineato l’esistenza di obiettivi proposti come comprensibili anche se qualcuno si è allargato a prospettare cose che forse esulano dalla competenza di un sindaco (ma il cattivo esempio viene dall’alto).
I partiti dal canto loro, pronti a risposte concrete quando si tratti di denaro (per loro: e in questo sono bipartizan in modo commovente), sembrano continuare a non rendersi conto che i cittadini (vulgo: il popolo) ne ha abbastanza -salvo forse qualche pervertito- delle loro polemiche e beghe interne ed esterne: se fossero capaci di esprimere proposte operative (anche piccole, per carità) con lo stesso entusiasmo inesauribile con il quale litigano senza fine ed insultano gli avversari saremmo già a metà dell’opera.
L’orientamento di diffusa ripulsa che molto sommariamente riceve la targa di antipolitica, termine imprudente e non efficace -anche se di tendenza- perché copre pensieri e comportamenti che invece sono politica (e come se lo sono), trova proprio in questo pantano la sua genesi.
E più appropriatamente sarebbe, viceversa, da intendersi come anti-partitica (rivolta a questi partiti) e anti-politici (rivolta alla maggioranza di questi politici): che avendo trovato -di comune accordo una volta tanto- il modo di trasformare la politica in professione a vita, si sono procurati una (democratica?) inamovibilità fattore indipendente.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Mobilità sanitaria: uguaglianza di tutti i cittadini nella disponibilità di cure ma ineguaglianza nell’accessibilità e qualità delle stesse

L’Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), nel volume dedicato alla Mobilità sanitaria (Quaderno di Monitor n. 9/2012 ), sottolinea che i cosiddetti “viaggi della salute” si generano quando il paziente verifica o giudica l’offerta di diagnosi e cura nel proprio territorio non confacente alla sua patologia, costringendolo a cercare una soluzione altrove. Il Servizio sanitario Nazionale garantisce l’uguaglianza di tutti i cittadini nella disponibilità di cure ma nella realtà l’accessibilità e la qualità delle stesse sono spesso distribuite in modo ineguale nel Paese.
Dal Quaderno di Agenas emerge, ad esempio, che nel sud del Paese a fronte di indicatori di salute meno favorevoli esistono le maggiori limitazioni nell’accessibilità, nella qualità e negli esiti delle cure. Queste differenze sul territorio italiano sono in buona parte spiegate dalle differenze nella popolazione residente e nella distribuzione delle risorse: nel sud del Paese si rilevano individui più poveri, spesso la povertà si associa alla malattia, ma nel contempo è nel Sud che istituzioni e servizi sociali sono meno capaci di offrire servizi appropriati ai problemi individuali.
Un intervento di esperti in epidemiologia della Regione Piemonte pubblica i risultati di un’osservazione dalla quale i modelli statistici, a parità di età, periodo e livello di morbosità cronica, evidenziano che i soggetti con titolo di studio elevato hanno una probabilità di ricovero fuori regione maggiore del 70% rispetto alla popolazione meno scolarizzata; chi è soddisfatto delle proprie risorse economiche ha una probabilità di ricovero fuori regione maggiore del 20% e chi vive in abitazioni adeguate maggiore del 30%. I residenti nel sud si spostano per ricoverarsi il doppio rispetto a chi vive nel nord-est e il 70% in più rispetto ai residenti nel centro e nel nord-ovest.
Questo effetto di selezione si manifesta anche per i ricoveri in day hospital, seppur con differenze socio-economiche meno marcate. La selezione nella mobilità passiva extra-regionale incide con la stessa entità sui ricoveri a rischio di inappropriatezza (18% dei ricoveri fuori regione) e sui ricoveri programmati (80,7% dei ricoveri fuori regione). I ricoveri programmati, peraltro, tendono per loro natura a non essere legati a componenti di casualità, quanto piuttosto a coinvolgere problemi legati alla carenza di offerta.
Il lavoro dell’equipe piemontese conclude: «Anche se bisognerebbe considerare come positiva, almeno temporaneamente, la possibilità per i cittadini di recarsi verso centri di eccellenza di altre regioni, invece di farsi curare in strutture regionali che non offrono garanzie di efficacia, ad esempio per l’esiguo volume di attività, contemporaneamente la programmazione sanitaria nazionale e regionale dovrebbe stabilire se il ricorso a un’offerta sanitaria a distanza sia davvero la soluzione più efficiente, o se invece non possa essere corretto con una revisione della rete dell’offerta regionale propria o di confine.
La disponibilità di risorse materiali discrimina la possibilità di viaggiare per la propria salute. Ma ancora più selettivo risulta il titolo di studio: il possesso di credenziali educative si dimostra infatti fondamentale nell’orientare la scelta della struttura di ricovero. Il fenomeno riguarda principalmente i ricoveri generati da carenza di offerta, a prescindere dal livello di appropriatezza organizzativa. Una prima conclusione è che l’effetto congiunto di una mobilità sanitaria finalizzata a produrre più guarigioni e di disuguaglianze sociali nella possibilità di muoversi per ragioni di salute, potrebbe implicare un’amplificazione delle disuguaglianze sociali negli esiti di salute, a svantaggio ovviamente di quanti non possono farvi ricorso. È stato infatti evidenziato che per alcuni trattamenti cardiochirurgici di provata efficacia (intervento di bypass aorto-coronarico e valvuloplastica) i malati in mobilità lunga dalle regioni del Mezzogiorno hanno risultati di sopravvivenza migliori dei malati che rimangono a farsi curare nelle strutture della propria regione.
Viceversa, se si osservano le differenze per patologie dal cui trattamento non ci si aspetta un grande beneficio di sopravvivenza come il tumore del polmone, si osserva che i pazienti che si allontanano hanno la stessa sopravvivenza di quelli che cercano le cure vicino casa. Vale la pena infine sottolineare che il nuovo sistema informativo sanitario nazionale si sta finalmente dotando di sistemi di indagine che permettono di valutare i risultati di salute del Servizio sanitario nazionale e la loro equità distributiva».

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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Dialogando
Onorabilità e legge

A fronte dell’inquietante oltre che crescente fenomeno di persone con cariche politiche, sia nazionali sia territoriali, inquisite da parte della magistratura penale ci si trova sempre con, sostanzialmente, la medesima risposta: che deve valere per tutti i cittadini, politici compresi, la presunzione d’innocenza poiché diversamente non più giustizia sarebbe, ma giustizialismo (la così detta giustizia sommaria che conduce al regresso degli indici di civiltà).
La risposta è tecnicamente perfetta in quanto -oltre a tutto- corrispondente al secondo comma dell’articolo 27 della Costituzione, ma non può sottrarsi a due considerazioni peraltro strettamente collegate.
La prima: funzione fondante dell’ordinamento giuridico penale è sia assicurare condizioni essenziali di vita comune per i cittadini, in difetto delle quali la licenza e l’individualità renderebbero difficile se non impossibile la conservazione dell’aggregato sociale, sia (nei limiti in cui questo è realizzabile) indirizzare la coscienza sociale verso finalità di miglioramento della convivenza.
In altre parole, la funzione è garantire la realizzazione di quel ‘minimo etico’ necessario e sufficiente per la civile convivenza dei consociati in un determinato momento storico. Ed inoltre, poiché ci sono anche comportamenti che la comune opinione dei con-cittadini può non reputare contro l’etica (come ad esempio i reati colposi, contravvenzionali o esplicitamente ‘politici’ a fronte dei quali, anzi, a seconda dei punti di vista gli autori sono rei oppure vittime), la funzione è interdire anche determinati altri comportamenti in quanto non conformi agli obiettivi sociali dello Stato.
Se quanto appena esposto è, più o meno, il livello di contenuti che l’ordinamento penale intende attuare è difficile sottrarsi all’invero sgradevole impressione che una risposta burocratica di leggere le risultanze del certificato penale del singolo personaggio pubblico suscita nel cittadino: perché da chi è investito di cariche pubbliche e, quindi, di responsabilità politiche ci si attende -e giustamente- oltre alla forma anche un minimo di sostanza rilevabile nelle pratiche percepite.
E veniamo alla seconda considerazione.
Tralasciando le note criticità sui tempi troppo lunghi della giustizia (e delle eventuali conseguenti prescrizioni dei reati) che certo non aiutano queste riflessioni, sembra un fatto apprezzato da numerosi con-cittadini che il soggetto politico o l’amministratore pubblico, in quanto tali, dovrebbero percepire come un loro preciso onere comportamentale essere (ed essere visti) adeguati, appunto, e conformi alla posizione pubblica.
Per la quale sono, tra l’altro, realisticamente compensati con risorse pubbliche, cioè provenienti dai redditi dei con-cittadini amministrati. Almeno di quelli che sono contribuenti. Il cerchio è tutto qui.
Questo modo di sentire non è certo novità di oggi come non è di oggi la percezione che la legge positiva, anche se puntualmente applicata (avvenimento peraltro non sempre pacifico), può non essere sufficiente a garantire la necessaria onorabilità che la persona pubblica deve viceversa rivestire come condizione per esplicare dignitosamente il suo compito.
La persona pubblica è (oltre che formalmente incaricata) retribuita con denaro pubblico per esplicare una funzione pubblica e questo può avvenire correttamente (al di là dell’eventuale incompetenza o incapacità o inadeguatezza, ma questo è un problema di scelta) solo in condizioni di sua assoluta, effettiva e (anche) riconosciuta neutralità.
Non solo in ordine, evidentemente, alle decisioni tecniche, ma in rapporto altresì allo scenario economico-sociale di riferimento (vantaggi, amicizie, conoscenze, relazioni di lavoro, opportunità di nuovi contatti, affari etc): chiunque comprende agevolmente il reciproco inquinamento che, con danno dell’interesse pubblico e con improprio se non illecito guadagno dell’interesse particolare, tracima da questi vasi se sono comunicanti.
Nel 1734, i’illuminista Montesquieu, al quale gli stati moderni sono debitori di talune non marginali idee, indagando a livello di analisi storica i motivi della grandezza e della decadenza di Roma osservava acutamente come la forza della Repubblica si fondasse sull’austerità dei costumi e sulla costante osservanza di certe usanze, tali da impedire abusi che la legge non aveva previsto o che il magistrato ordinario non poteva punire.
Come anche che vi sono cattivi esempi i quali sono peggio dei delitti e che numerosi stati sono andati in rovina più per violazione dei costumi che delle leggi.
Nessuno vuole perdere tempo a lodare il buon tempo antico, ma un minimo di confronto con quanto accade al di fuori dei confini geografici (ovviamente con Paesi di civiltà analoga alla nostra) è, forse, istruttivo.
O li riteniamo Stati non di (sufficiente) diritto?
Ovviamente -come sempre in ogni ragionamento- ci sono pro e contra ed anche in questo ci sono rischi: uno è l’ipocrisia eccessiva (la calunnia è un venticello …).
Ma almeno, caso per caso (e quindi cercando di scontare a priori errori giudiziari, malafede degli avversari, accanimento di qualche magistrato, destino crudele etc), non accettiamo più che rispondano sempre e soltanto con il mero sventolio della fedina penale.
L’onorabilità (ed i coerenti comportamenti) del politico e del pubblico amministratore in parte coincidono (e s’intende) con la legge penale, ma in parte non piccola vanno ben oltre.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Ricetta medica elettronica: obbligo di prescrizione elettronica in dirittura d’arrivo ma è solo “trasformata” la ricetta cartacea

Tra settembre e dicembre 2012 diventa obbligatorio per i medici la prescrizione online dell’80% delle ricette di prescrizione dei farmaci con onere a carico del SSN, come stabilisce il Decreto del Ministero dell’Economia del 2 novembre 2011, pubblicato in G.U. n. 264 del 12 novembre 2011. La procedura prevede che il medico compili e invii online la ricetta e rilasci al paziente il promemoria cartaceo della stessa; il paziente presenta in farmacia la propria tessera sanitaria e il promemoria della ricetta; il farmacista controlla online la prescrizione, consegna il farmaco e comunica l’avvenuta dispensazione al sistema centrale prescrittore.
Approfondendo la procedura rileviamo che il ricettario elettronico è composto da 100 Numeri di Ricetta Elettronica (NRE) e viene assegnato ai medici delle ASL, delle aziende ospedaliere e, dove autorizzati dalle regioni, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e dei policlinici universitari che devono farne richiesta al Sistema di Accoglienza Centrale (SAC).
Al momento della generazione della ricetta elettronica il medico prescrittore invia al SAC o al SAR (Sistema di accoglienza regionale) i dati della ricetta comprensivi del NRE (Numero della ricetta elettronica), del codice fiscale dell'assistito titolare della prescrizione e dell'eventuale esenzione dalla compartecipazione della spesa.
In caso di esito positivo dell’invio il medico rilascia all'assistito il promemoria cartaceo della ricetta elettronica (secondo il modello riportato nell’allegato 2 del Decreto). Su richiesta dell'assistito il promemoria può essere trasmesso anche attraverso altri canali, sempre previsti negli allegati tecnici al Decreto. Se, invece, l'esito dell'invio risulta essere negativo, il medico è tenuto a segnalare l'anomalia al Sistema Tessera sanitaria e ad utilizzare per la prescrizione il vecchio ricettario, fermo restando l’obbligo di invio telematico dei relativi dati.
I vantaggi segnalati dal Ministero della Salute dell’adozione del modello elettronico sono «la possibilità di controllare l'appropriatezza prescrittiva e la sicurezza della richiesta in funzione delle allergie del paziente, delle terapie in corso, verificando ad esempio le possibili interferenze farmacologiche, delle linee guida e dei profili di cure nonché, più in generale, del quadro clinico complessivo. In questo ambito, la prescrizione elettronica concorre a rendere disponibili informazioni su cui si basano sistemi clinici di supporto alle decisioni che migliorano la qualità e riducono notevolmente i rischi per il paziente in fase di erogazione. La prescrizione elettronica presenta inoltre il vantaggio di consentire un controllo della spesa più facile ed accurato, con una tempistica certamente più breve rispetto ai sistemi tradizionali di elaborazione delle ricette. Riguardo alle modalità operative viene indicato: ai fini della trasmissione telematica delle ricette mediche di cui all’articolo 50, commi 4, 5 e 5-bis del Decreto Legge n. 269/03 convertito, con modificazioni, dalla Legge n. 326/03, viene previsto l’utilizzo della stessa piattaforma messa a disposizione per la trasmissione telematica dei certificati di malattia; l'invio telematico dei dati relativi alle ricette mediche sostituisce a tutti gli effetti la prescrizione medica in formato cartaceo».

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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Approfondimenti in medicina
Disfunzioni del pronto soccorso: non riorganizzazione del servizio, ma medici di medicina generale chiamati a risolvere la situazione

Venuta alla luce la tragica realtà di alcune strutture del pronto soccorso, la ricetta suggerita per la risoluzione della situazione non prevede una riorganizzazione degli ospedali con miglior utilizzo dei fondi ma il coinvolgimento dei medici di medicina generale.
Il ministro della Salute, Renato Balduzzi, invitato ad una trasmissione su Rai Tre, dichiara:
«Gli accessi al pronto soccorso sono quasi 23 milioni l'anno, il 15% sbocca in un ricovero, l'85% viene dimesso. In questa percentuale c'è una parte di accesso non appropriato. Dunque ho chiesto ai medici di medicina generale di arrivare alla fine di un percorso lungo: la medicina di base deve funzionare 7 giorni su 7 e gli ambulatori dalle 8 alle 20. Ebbene, ho trovato una buona risposta da parte dei medici di famiglia; sono moderatamente ottimista che nel prossimo Patto della salute si possa ragionare in questi termini».
Ecco come le organizzazioni che rappresentano una larga parte dei medici di medicina generale hanno commentato le affermazioni:
La Simg per bocca del suo Presidente Claudio Cricelli commenta: «Vogliamo essere protagonisti della riorganizzazione delle cure primarie e ci faremo carico delle esigenze legate alla maggiore copertura assistenziale e alle nuove responsabilità professionali. Ma siamo preoccupati perché siamo stati esclusi dal tavolo di lavoro che porterà alla stesura del nuovo Patto per la Salute. Per compensare il minor finanziamento rispetto al fabbisogno stimato, si ipotizzano soluzioni quasi esclusivamente a carico dei percettori delle prestazioni. La globale riorganizzazione delle cure primarie migliorerà la regolazione dell'offerta, rimodulerà i servizi e assesterà il rapporto con le prestazioni specialistiche ospedaliere, compensando così in 3 anni il definanziamento ed il disavanzo strutturale del Servizio sanitario nazionale. Ma devono essere affrontate in sede tecnica, con esclusivo riguardo e attenzione alle competenze delle parti, le proposte e le soluzioni disponibili superando una volta per tutte le attuali limitazioni ed esclusioni».
Lo Snami per bocca del suo presidente Angelo testa commenta: «Invece di risolvere i problemi si preferisce praticare lo sport dello scaricabarile e così la medicina generale fa da capro espiatorio al fallimento del sistema per carenze e incompetenze altrui. Da tempo lo Snami, inascoltato, ha proposto il suo modello h24 per un'assistenza continuativa, con ‘postazioni filtro’ sul territorio e nei pressi dell'ospedale, in alternativa a Case della salute e grupponi vari non attuabili concretamente. Si stanno smobilitando gli ospedali ma nel contempo non hanno potenziato il territorio. Alla crescente domanda di salute ed all'aumento delle cronicità, l'unica risposta è stata il sottodimensionamento dei pronto soccorso che, soprattutto nei momenti critici come ad esempio l’epidemia influenzale, a causa dell'eccesso di prestazioni richieste vanno al puntuale collasso totale. E in questi frangenti paga il territorio, cioè la medicina generale, cenerentola della sanità ma da sempre ai vertici del gradimento dei pazienti».
Le proposte della Aimef in occasione della X Assemblea nazionale sono: «Coinvolgimento diretto dei medici nella pianificazione dei servizi; partecipazione della medicina di famiglia agli organi di governo delle Asl; presenza del medico di famiglia in pronto soccorso per i codici bianchi e verdi».
La Fimmg per bocca del segretario nazionale Giacomo Milillo commenta: «Stiamo subendo da giorni attacchi ingiustificati da parte dei media che, più o meno velatamente, accusano i medici di medicina generale di essere i principali responsabili della situazione di caos nei pronto soccorso italiani. Siamo indignati per i ripetuti attacchi e ci rifiutamo di diventare il capro espiatorio di una situazione grave della quale i medici di famiglia non hanno nessuna responsabilità. In varie occasioni il medico di famiglia è stato dipinto dai mezzi di comunicazione come una sorta di fannullone che prescrive esami e farmaci in modo scriteriato. Queste accuse infondate ci riempiono di sdegno. Ci sono decine di migliaia di professionisti che ogni giorno servono 2 milioni di cittadini, portando avanti sempre più faticosamente ma con passione e responsabilità il loro lavoro. Non possiamo rimanere in silenzio di fronte ad attacchi infondati che gettano fango sui un'intera categoria, apprezzata e stimata dai cittadini. E' noto a tutte le fonti di informazione che, come risulta da recenti sondaggi indipendenti, circa l'80% degli italiani ha espresso piena fiducia nel proprio medico di famiglia. Ci sorprende infine l'ipocrisia di qualche solito politico, pronto a cambiare la propria opinione in un batter d'occhio pur di trovare un capro espiatorio su cui scaricare tutte le responsabilità per le inefficienze del sistema».
Interessante la disamina dello Snami su alcune cause di accesso al pronto soccorso ‘su base finanziaria’: «Oggi recarsi al pronto soccorso e fare degli accertamenti a basso costo, evitando il ticket che ordinariamente si dovrebbe pagare, diventa a volte quasi una necessità ed in altri casi una furba e cattiva abitudine tutta italiana. Anche perché dalle statistiche risulta che il 70% degli accessi in ospedale è un codice verde, per cui non si paga il ticket, e solo il 10% sono codici bianchi per cui si paga solo un piccolo contributo». Ma che filtro ci può essere sul territorio se per il cittadino è più conveniente, soprattutto economicamente, rivolgersi all'ospedale?.
Domenico Salvago, presidente regionale Snami Sardegna riporta la sua realtà sociale: «Nei nostri territori in cui c'è un forte radicamento della medicina territoriale, con presenza capillare e costante dei medici di famiglia» perlopiù «associati in rete o in gruppo tra loro abbiamo verificato che la stragrande maggioranza degli accessi incongrui al pronto soccorso ospedaliero si verificano per evitare i costi ed i tempi della diagnostica».
In conclusione sembra che la tragica realtà del pronto soccorso sia solo la punta dell’iceberg e che la ricetta corretta debba riesaminare tutta l’organizzazione ovvero le liste d'attesa eccessivamente lunghe, i tagli indiscriminati al numero dei posti letto e delle unità di personale medico ed infermieristico, il sottodimensionamento dei pronto soccorso e del 118, i mancati investimenti a favore della medicina territoriale con conseguente carenza di strutture territoriali per anziani e disabili altrimenti, riportando una frase colorita di Testa, si vuole “fare le nozze con i fichi secchi”.

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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Dialogando
Orgoglio & Pregiudizio

Un recente e malauguratamente tragico evento (la morte dell’ingegnere Franco Lamolinara) occorso a livello internazionale ha riproposto discussioni, interventi e polemiche non dissimili dalle precedenti per casi analoghi o assimilabili: in sostanza l’unica novità, della quale avremmo tutti fatto volentieri a meno, sono altre vittime innocenti e prive di responsabilità.
I cittadini però, in quanto tali, hanno non solo il diritto, ma il dovere (civico) sia d’interrogarsi sia di proporre domande (ovviamente con le limitazioni dovute alle non molte informazioni disponibili) poiché senza uno sforzo di coscienza maggiormente condivisa si allontana anche la speranza, trascorsi 150 anni, di essere un popolo.
La prima considerazione è, forse, un fatto: fra i nostri alleati e noi c’è, non da oggi, una differenza poco conciliabile: gli uni essendo propensi all’azione risolutiva (o ritenuta tale) e noi, invece, alla trattativa. Indipendentemente dalle dichiarazioni ufficiali. Se questo è vero, l’attenzione massima dovrebbe essere posta a coordinarsi ‘prima’ e non tanto a esprimere proteste (anche giustificate) dopo.
Naturalmente ammesso di riuscirci e questo è il vero problema di rapporto corrente con l’alleato: piano di parità o no?
La seconda considerazione, al netto di ogni esterofilia o fobia che non aiuta se non a rimanere nelle proprie dichiarazioni di principio, è mutuabile dal diritto romano: si dia ascolto anche all’altra parte. Che tradotto in questa vicenda per noi molto critica significa: se fossimo noi nelle vesti del partner quale affidabilità ci accrediteremmo sia come soggetto politico sia come soggetto di intelligence?
In questo esercizio rischiano di entrare con prepotenza anche antipatici pregiudizi, ma non parlarne è peggio ancora.
Ognuno ragiona in libertà e con la sua testa: per rompere il ghiaccio dirò essere l’affidabilità una caratteristica che, per un Paese come per una persona, si costruisce nel tempo e sul campo, cioè non con le parole ma con comportamenti concludenti e sperimentabili.
Ricordarsi, per esempio e senza andare lontano (ai ‘giri di valzer’), della recente e (subito) archiviata somma di equilibrismi e contorsionismi che hanno accompagnato il nostro ruolo nella vicenda libica, fino a farne dimenticare anche a livello ufficiale la portata, piccola o grande non sta a me giudicare, può dare qualche indicazione su come altri possono pensare di noi.
E anche le difficoltà, chiamiamole così, di rapporto fra istituzioni interne competenti che regolarmente tendono a fare capolino a posteriori non aiutano, penso, il partner estero ad eccitarsi in riguardi verso di noi, anche se qualcuno di più ce lo potremmo attendere.
Ma la politica, anche internazionale, non fa sconti e i cittadini, indotti (mediamente, si capisce) dalla crisi perdurante ad un regime di sacrificio sopportato dignitosamente e con coraggio, chiedono a chi li governa (comunque dei privilegiati) comportamenti non di orgoglio postumo, ma coerenti e tali da consentire l’espressione senza riserve della propria italianità.
C’è molto da imparare dalla forte e sobria famiglia Lamolinara, alla quale il Presidente della Repubblica, una volta di più dando voce alla maggioranza dei cittadini, ha rivolto il pensiero più appropriato.

Luca Maria Pedrotti Dell'Acqua
Presidente

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Approfondimenti in medicina
Anche in ambito sanitario in incremento il low cost

La Relazione Censis sulla Sanità del 2011 evidenzia come le disfunzioni della sanità e i prezzi crescenti dei ticket motivano l’attenzione del cittadino al costo delle prestazioni e la conseguente ricerca di una qualità accettabile, in tempi ragionevoli, ma a prezzo più basso. Da qualche tempo si assiste al cosiddetto low cost sanitario, fenomeno articolato e in grande crescita, volto a intercettare la domanda privata pagante alla ricerca di prestazioni a prezzi ridotti.
Stime di Assolowcost indicano in oltre 10 miliardi di Euro il valore della sanità low cost, con una dinamica di crescita annua estremamente intensa, dell’ordine del 25% annuo. Da una ricerca della Scuola di Formazione continua del Campus Biomedico di Roma è emerso che le strutture del low cost sono in grado di consentire un risparmio particolarmente elevato rispetto alle tariffe di mercato, di solito non inferiore al 30%, ma che può salire fino a raggiungere punte superiori al 60%. Nel segmento che opera sul web tramite offerte promozionali, i tagli rispetto ai prezzi di mercato possono arrivare oltre l’80%.
In periodo di crisi emerge che i cittadini hanno esteso le rinunce anche in ambito sanitario: il 18% degli italiani dichiara di aver dovuto rinunciare ad alcune prestazioni sanitarie, come visite specialistiche o odontoiatriche, per motivi economici; la percentuale sale fino al 24% tra il 45 e i 64 anni e si attesta intorno al 20 per gli anziani. Altre famiglie hanno deciso di affidarsi al pubblico; questo però non ha impedito la continua crescita della spesa sanitaria familiare, anche per l’introduzione dei ticket sulle prestazioni specialistiche e diagnostiche.
Il settore odontoiatrico, nel quale la spesa è tradizionalmente a carico dei privati è ai vertici della ricerca da parte dei cittadini di una tariffa vantaggiosa seguito dalle visite specialistiche, prestazioni diagnostiche e filiera del benessere non coperti o parzialmente coperti dal Servizio Sanitario Nazionale.
Filone in grande crescita è quello delle offerte promozionali su siti web che, utilizzando l’e-commerce, offrono prestazioni con tagli dei prezzi che arrivano fino al 70-85% rispetto ai prezzi di mercato. Da segnalare il fenomeno Groupon nato a Berlino da un gruppo di giovani imprenditori europei. Il portale web ha offerto il suo primo sconto nel gennaio 2010 e successivamente sono stati aperti uffici nei principali paesi europei. La convenzione con un gran numero di esercizi commerciali, consente di proporre agli utenti registrati sconti notevoli anche in ambiti sanitari specialistici e di medicina estetica.
Il low cost propriamente detto copre anche il mercato socio-sanitario e socio assistenziale privato, spesso in una logica di territorio e continuità assistenziale.
La crescita di quest’offerta di low cost, conclude il Censis, «… prefigura scenari preoccupanti per i possibili danni derivanti da un rapporto costi/benefici squilibrato, per la mancanza di controlli di qualità e per l’induzione di una domanda impropria e di risposte inappropriate».
In particolare, il rischio di indurre una domanda impropria, cioè non funzionale o correlata all’effettivo stato di salute degli utenti, sembra collegabile al richiamo prodotto forse acriticamente proprio dal low cost, mentre le risposte inappropriate potrebbero localizzarsi nell'eventuale scarsa qualifica degli operatori o inferiore qualità dei materiali.

Roberto Colajanni
Coordinatore scientifico

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