L’APPROFONDIMENTO – Relazione fra diagnosi psicoanalitica e diagnosi psichiatrica

In ambito psicoanalitico si definisce “diagnosi” il processo teso a identificare, raccogliere e organizzare le informazioni relative al paziente allo scopo di raggiungerne la comprensione più completa possibile, evidenziare le dinamiche e le circostanze che causano il suo disagio e intraprendere il percorso terapeutico più appropriato.

All’interno di tale processo è riconosciuta come fondamentale comprendere la dimensione soggettiva del paziente, ovvero la collocazione delle informazioni e delle tematiche da lui portate all’interno del suo stesso funzionamento, del suo mondo, della sua strutturazione interna: caratteristica distintiva del disturbo mentale, in questo senso, non è tanto il dato biologico o fisiologico in sé, quanto il significato che il paziente attribuisce a quel dato, come lo vive.

Una diagnosi strutturale, riconducibile più all’ambito psichiatrico, deriva da un’indagine che cerca di sistematizzare le informazioni raccolte in una precisa sindrome: la sintomatologia deve inserirsi in un quadro morboso dove i sintomi sono quindi la qualità essenziale da cogliere.

È un inquadramento fondamentale, improntato oggi al DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Marzo 2022), utile sia come schema di riferimento per i fenomeni psicopatologici sia per il momento di pianificazione del percorso terapeutico da intraprendere.

 

Se da un lato si può facilmente riconoscere l’utilità di entrambi gli aspetti del percorso diagnostico nonchè di una loro integrazione al fine di giungere a un quadro effettivamente completo del paziente e delle origini della sua sofferenza, tuttavia il fatto di poterli ricondurre a due paradigmi diversi – quello medico/psichiatrico e quello clinico/psicoanalitico- ha creato e crea tuttora difficoltà: non è semplice definire il rapporto esistente tra le dinamiche intrapsichiche, i significati interni, il suo sistema intenzionale di rappresentazioni mentali con i suoi sintomi manifesti e il loro inquadramento in base al DSM.

Come scrive Nancy McWilliams (1994), nell’indagine diagnostica a orientamento psicoanalitico un approccio descrittivo e sintomatico è necessario per orientarsi nel lavoro clinico, ma è ancor più necessario cogliere la singolarità del sintomo portato dal paziente, come egli lo vive e come esso stesso si connette all’insieme degli elementi che compongono il suo quadro di personalità.

 

Un elemento che distingue la diagnosi in psicoanalisi è l’attenzione alla continuità: non esiste una precisa linea di demarcazione tra normalità e patologia né tra un quadro patologico e l’altro, come invece stabilisce il DSM; basti pensare, ad esempio, all’attribuzione di due o più diagnosi, secondo i criteri del DSM, a uno stesso paziente i cui diversi aspetti patologici sono invece considerati dal terapeuta clinico come aspetti di un’unica struttura di personalità, di un’unica condizione globale.

Questa differenza si basa in effetti su due diverse scelte a livello di approccio che è di tipo dimensionale in ambito psicoanalitico (continuità tra salute e malattia) e di tipo categoriale in quello psichiatrico dove si individuano “categorie discrete” di patologie, distinte e separate le une dalle altre.

 

Altra caratteristica peculiare dell’ambito psicoanalitico è che la diagnosi è considerata un processo in continuo divenire sia a livello di comprensione del paziente – che è un continuum nel perdurare delle sedute – sia nel tempo poiché è sempre passibile di variazioni e oscillazioni.

La diagnosi psichiatrica inquadra una situazione statica, in un determinato momento storico della vita del paziente, e ad essa ci si affida nella programmazione del trattamento da intraprendere.

Questo perché la diagnosi strutturale (psicoanalitica) è un enunciato ipotetico che rinvia sempre ad un referente esterno, che la può confermare o meno; è un processo in itinere nel tempo.

Diversamente, la diagnosi descrittiva non rinvia a nulla se non a se stessa, poiché stabilisce a priori i quadri patologici definendo i canoni necessari per la loro identificazione: non c’è ricerca nel tempo, non ci sono variazioni nel continuum, c’è presenza o assenza di un determinato sintomo.

 

La diagnosi psichiatrica (Pazzagli e Monti, 1999) va considerata non come la conclusione dell’indagine, ma come il punto di partenza per un successivo approfondimento e lavoro terapeutico.

Ancora, possiamo considerare questa prima fase diagnostica più vicina all’approccio psichiatrico, come il primo momento di contatto con il paziente e quindi come l’inizio della relazione con quest’ultimo.

E’ forse questo il fattore che più di tutti distingue i due tipi di approcci alla diagnosi e al rapporto con il paziente in generale: gli elementi della soggettività e della dimensione relazionale sono praticamente assenti nel contatto psichiatrico – è anzi questa una condizione essenziale per rispondere ai criteri di scientificità cui si rifà il DSM, mentre diventano e si rivelano elementi fondamentali per l’approccio psicoanalitico sia nel momento diagnostico che nell’intero processo terapeutico.

L’insieme dei fenomeni collegati alla diagnosi va inserito e acquista senso all’interno della relazione terapeuta-paziente, dove ogni sintomo acquista un significato unico e specifico in rapporto a quel particolare paziente e in rapporto a ciò che il sintomo stesso comunica in quella particolare relazione.

 

Con l’introduzione della nozione di inconscio da parte della psicoanalisi, il sintomo non è più segno di un sottostante malfunzionamento cerebrale, ma è espressione soggettiva e personale della sofferenza del soggetto ed è quindi anche comunicazione di tale sofferenza – per quanto si tratti di una comunicazione distorta, parziale, condensata o comunque sotterrata da “strati” di significati.

L’idea di fondo è quindi che la diagnosi debba andare oltre il livello descrittivo, oltre il fenomeno, rimandando a qualcosa di più profondo cui arrivare attraverso la relazione empatica tra terapeuta e paziente.

 

In conclusione, la formulazione diagnostica deve assumere il valore di “prima ipotesi” che può evolvere nel tempo così da non cristallizzare né il paziente nella sua patologia né il terapeuta nella sua prima diagnosi formulata.

 

Benedetta Laudi