L’APPROFONDIMENTO – Pandemia Covid-19: triage dei trattamenti di medicina intensiva in caso di scarsità di risorse

(Per ragioni di spazio non sono riportate né le note del documento né l’Appendice con la letteratura di riferimento che possono essere richieste alla Redazione)

Pandemia Covid-19: triage dei trattamenti di medicina intensiva in caso di scarsità di risorse

Indicazioni per l’attuazione del capitolo 9.3 delle direttive dell’ASSM ≪Provvedimenti di medicina intensiva≫ (2013)

I. Situazione
II. Direttive
1. Ambito di applicazione
2. Principi etici fondamentali
3. Criteri per il triage (ricovero e permanenza) nel reparto di terapia intensiva e nei reparti di Intermediate Care in caso di scarsità di risorse
4. Decisioni a livello di triage
4.1. Fasi
4.2. Inasprimento dei parametri
4.3. Triage iniziale: criteri per il ricovero nei reparti di terapia intensiva
4.4. Triage durante il ricovero in terapia intensiva
5. Processo decisionale
III. Appendice
1. Letteratura
2. Note sull’elaborazione delle presenti direttive

I. Situazione

A causa della rapidità di diffusione del coronavirus (SARS-CoV-2) si è venuta a creare una situazione straordinaria che determinerà un massiccio afflusso di pazienti negli ospedali per malattie acute. In una prima fase si può far fronte a questa situazione limitando gli interventi di elezione, trasferendo i pazienti nelle unità di cure intermedie, incrementando il numero di posti letto dotati di respirazione assistita e rinunciando ai trattamenti che richiedono un considerevole impiego di personale. Se le risorse a disposizione non sono sufficienti, occorre prendere decisioni di razionamento. In questa situazione il personale medico si trova a gestire un carico di lavoro enorme, pertanto e assolutamente fondamentale che in tutta la Svizzera vengano applicati criteri uniformi per il ricovero e la permanenza dei pazienti in terapia intensiva. Le presenti direttive creano una base di riferimento a tal fine.
Gli editori provvederanno a modificare le direttive qualora dovesse risultare necessario alla luce dell’esperienza pratica e di nuove conoscenze scientifiche. La versione più aggiornata sarà sempre disponibile su assm.ch/fr/corona.

II. Direttive

1. Ambito di applicazione
Le seguenti direttive trovano applicazione nel momento in cui sussiste una scarsità di risorse che impone la necessità di prendere decisioni di razionamento e sono valide per tutte le categorie di pazienti. Le persone affette da Covid-19 e gli altri pazienti che necessitano di cure intensive vengono trattati in base ai medesimi criteri.Le presenti direttive integrano le direttive dell’ASSM ≪Provvedimenti di medicina intensiva≫ e riguardano solo una piccola parte dei pazienti affetti da coronavirus, in particolare la categoria dei pazienti più gravi, che necessitano di trattamenti di terapia intensiva.

2. Principi etici fondamentali
I quattro classici principi medico-etici (beneficenza, non maleficenza, rispetto dell’autonomia e giustizia) sono determinanti anche in caso di scarsità di risorse. E’ importante chiarire preliminarmente la volontà del paziente riguardo ai trattamenti d’urgenza e di terapia intensiva, soprattutto se la persona rientra in una categoria a rischio. Le scarse risorse a disposizione non devono in alcun caso essere utilizzate per curare un paziente che non desidera essere assistito.

Se le risorse non sono sufficienti per curare tutti i pazienti in maniera ottimale, occorre applicare questi principi fondamentali in base alle seguenti regole di preferenza:

Equità: le risorse disponibili devono essere distribuite senza operare discriminazioni, ovvero senza disparità di trattamento ingiustificate legate a età, sesso, luogo di residenza, nazionalità, confessione religiosa, posizione sociale, situazione assicurativa o invalidità cronica. La procedura di allocazione deve essere equa, obiettivamente motivata e trasparente. Rispettando il principio di equità nella suddetta procedura, si evita soprattutto di prendere decisioni arbitrarie.

Salvare il maggior numero possibile di vite umane: in condizioni di forte scarsità di risorse, tutte le misure devono rispondere all’obiettivo di ridurre al minimo i casi di decesso. Le decisioni vanno prese nell’ottica di contenere il più possibile il numero di malati gravi e morti.

Protezione degli specialisti coinvolti: questi soggetti sono particolarmente esposti al rischio di contrarre il coronavirus. Qualora dovessero infettarsi e fossero quindi costretti ad assentarsi dal lavoro, una forte carenza di personale comporterebbe un numero ancora maggiore di decessi. Per questo il personale sanitario va protetto il più possibile dai contagi, nonché da un esaurimento psicofisico. Gli specialisti per cui un possibile contagio da coronavirus comporta un rischio sanitario particolarmente elevato vanno tutelati con misure specifiche, evitando di impiegarli nell’assistenza di pazienti affetti da Covid-19.

3. Criteri per il triage (ricovero e permanenza) nel reparto di terapia intensiva e nei reparti di Intermediate Care in caso di scarsità di risorse
Fintanto che le risorse disponibili sono sufficienti, i pazienti che necessitano di un trattamento di medicina intensiva vengono ricoverati e curati secondo criteri convenzionali. Gli interventi che richiedono un impegno particolarmente elevato in termini di risorse andrebbero eseguiti solo neicasi in cui la loro utilità sia chiaramente comprovata. Il ricorso all’ECMO andrebbe evitato per i pazienti affetti da Covid-19. In casi motivati e dopo aver attentamente soppesato le risorse necessarie in termini di personale, si può comunque decidere di effettuare tale trattamento.

E’ importante chiarire anticipatamente la volontà dei pazienti, se essi sono in grado di esprimerla, rispetto all’eventualità di complicanze (stato di rianimazione ed entità della terapia intensiva). Se si rinuncia a provvedimenti di medicina intensiva, si devono garantire cure palliative adeguate.

Se a causa di un totale sovraccarico del reparto specializzato si rende necessario respingere pazienti che necessitano di un trattamento di terapia intensiva, il criterio determinante a livello di triage è la prognosi a breve termine: vengono accettati in via prioritaria i pazienti che, se trattati in terapia intensiva, hanno buone probabilità di recupero, ma la cui prognosi sarebbe sfavorevole se non ricevessero il trattamento in questione; in altri termini, la precedenza viene data ai pazienti che possono trarre il massimo beneficio dal ricovero in terapia intensiva.

L’età in sé e per sé non è un criterio decisionale applicabile, in quanto attribuisce agli anziani un valore inferiore rispetto ai giovani e viola in tal modo il principio costituzionale del divieto di discriminazione. Essa, tuttavia, viene considerata indirettamente nell’ambito del criterio principale ≪prognosi a breve termine≫, in quanto gli anziani presentano più frequentemente situazioni di comorbidità. Nelle persone affette da Covid-19 l’età rappresenta un fattore di rischio a livello di mortalità, occorre quindi tenerne conto.

Valutazione di ulteriori criteri. In letteratura si discute circa l’opportunità di applicare ulteriori criteri quali l’estrazione a sorte, il principio ≪first come, first served≫, la priorità a persone con un elevato valore sociale ecc. Tali criteri non vanno presi in considerazione.

4. Decisioni a livello di triage
4.1. Fasi
– Al momento del ricovero: entità e durata della terapia, determinazione del percorso del paziente (ad es. trattamento in terapia intensiva, Intermediate Care, cure palliative).
– Dopo 2-3 giorni: prosecuzione del trattamento, limitazione dell’intensità o della durata del trattamento, cambiamento dell’obiettivo terapeutico e cure palliative.

4.2. Inasprimento dei parametri
Se le risorse del reparto e i letti ubicati fuori reparto non sono più sufficienti per accogliere tutti i pazienti che necessitano di un trattamento di terapia intensiva, il primo provvedimento da adottare è l’inasprimento del parametro della prognosi a breve termine. L’obiettivo è quello di massimizzare l’utilità per il singolo paziente e per la totalità dei pazienti, ossia decidere in modo tale da salvare il maggior numero possibile di vite. In questo contesto, il criterio della prognosi favorevole a breve termine acquisisce un’importanza (ancora) maggiore.In una situazione di afflusso di massa, vengono ricoverati in base ai criteri di seguito descritti solo i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica (o di un altro trattamento specifico di terapia intensiva, come ad es. supporto emodinamico con vasoattivi o terapia sostitutiva renale continuativa).

In tale situazione non è raccomandabile la rianimazione in caso di arresto cardiocircolatorio.In funzione dell’evolversi della situazione di sovraccarico nelle strutture sanitarie e dell’entità dell’afflusso di pazienti, si distinguono due livelli di criteri decisionali per il triage:

Livello A: letti in terapia intensiva disponibili, ma risorse limitate > triage per il ricovero
Livello B: indisponibilità di letti in terapia intensiva > gestione delle risorse mediante decisioni circa l’interruzione dei trattamenti.

Al livello B non va effettuata alcuna rianimazione cardiopolmonare di pazienti ricoverati in cui insorga un arresto cardiocircolatorio.

4.3. Triage iniziale: criteri per il ricovero nei reparti di terapia intensiva

Fase 1
Il paziente presenta uno dei seguenti criteri a favore del ricovero?
– Necessità di ventilazione meccanica invasiva
– Necessita di supporto emodinamico con vasoattivi (dose equivalente di noradrenalina >0,1 μg/kg/min)Se sussiste un criterio per il ricovero > fase 2

Fase 2
Il paziente presenta uno dei seguenti criteri a sfavore del ricovero?
Livello A (cfr. box sopra)
– Volontà del paziente (direttive del paziente ecc.)
– Arresto cardiocircolatorio non osservato, arresto cardiocircolatorio ricorrente, arresto cardiocircolatorio senza ROSC
– Malattia oncologica metastatica
– Malattia neurodegenerativa allo stadio finale
– Danno neurologico centrale grave e irreversibile
– Malattia cronica:
–    insufficienza cardiaca di classe NYHA IV
–    COPD a livello GOLD D
–    cirrosi con stadio Child-Pugh > 8
–    demenza grave
– Grave insufficienza circolatoria resistente alle terapie nonostante l’aumento dei vasoattivi (ipotensione e/o persistenza di perfusione organica insufficiente)
– Sopravvivenza stimata < 12 mesi

Livello B (cfr. box sopra)È prevista l’applicazione dei seguenti criteri supplementari:
– Trauma grave
– Ustioni diffuse (BSA > 40%) con inalazione
– Gravi deficit cerebrali in seguito a ictus
– Malattia cronica:
–   insufficienza cardiaca di classe NYHA III o IV
–   COPD a livello GOLD D o FEV1 < 25% o PHT o ossigenoterapia domiciliare
–   cirrosi con ascite refrattaria o encefalopatia > stadio I
–   insufficienza renale cronica (stadio V)
– Demenza medio-grave comprovata
– Età > 85 anni- Età > 75 anni e presenza di almeno uno dei seguenti criteri:
–   cirrosi
–   insufficienza renale (stadio KDIGO III)
–   insufficienza cardiaca di classe NYHA > 1- Sopravvivenza stimata < 24 mesiIn presenza di uno dei criteri a sfavore del ricovero, il paziente non viene accettato nel reparto di terapia intensiva.

4.4. Triage durante il ricovero in terapia intensiva
I criteri di seguito specificati sono rilevanti per decidere in merito al prosieguo del trattamento in terapia intensiva.La valutazione dei pazienti ricoverati in reparto deve essere effettuata con cadenza regolare (almeno ogni 48 ore) e a livello interprofessionale. Qualora lo stato di salute non migliori o subentri un peggioramento, occorre decidere se proseguire il trattamento o modificare l’obiettivo terapeutico e passare a cure palliative. Ciò vale anche per tutti gli altri pazienti (non affetti da Covid-19) ricoverati in terapia intensiva in una situazione di totale esaurimento delle risorse su cui può contare il reparto. I criteri di seguito specificati vengono applicati in maniera tanto più restrittiva quanto più scarsa è la disponibilità di risorse.

Fase 1
Presenza di un criterio per la dimissione dal reparto:
– paziente estubato o in condizioni di respirazione spontanea (o parziale supporto respiratorio) in seguito a tracheotomia > il paziente lascia il reparto

Fase 2
Presenza dei due criteri seguenti:
– stabilizzazione o miglioramento di ossigenazione e ventilazione
– stabilizzazione o miglioramento delle condizioni emodinamiche
Entrambi i criteri sono necessari per la prosecuzione del trattamento in terapia intensiva.

Fase 3
Presenza di uno dei seguenti criteri che indicano l’assenza di prospettive in relazione al trattamento di terapia intensiva:

Livello A (cfr. box sopra)
– insorgenza di un arresto cardiocircolatorio durante la permanenza in reparto, a meno che la rianimazione mediante defibrillazione abbia successo
– insorgenza di un’ulteriore e significativa disfunzione d’organo che non era presente al momento del ricovero

Livello B (cfr. box sopra)
– nessun miglioramento delle condizioni respiratorie o emodinamiche
– insorgenza di un arresto cardiaco durante la permanenza in reparto
– insorgenza di due ulteriori disfunzioni d’organo oltre a quella polmonare
– disfunzione multiorgano avanzata, ad es. incremento significativo del SOFA score (> 2 punti), entro 24 ore. La presenza di uno dei criteri porta a stabilire che la prosecuzione del trattamento di medicina intensiva non è più indicata, pertanto il paziente viene assistito con cure palliative.

5. Processo decisionale
Quando si prendono decisioni di triage, la fiducia va preservata anche nelle situazioni più gravi.
Per questo e importante applicare sempre in modo trasparente criteri di razionamento e processi ispirati a principi di equità. Le motivazioni per la concessione o la mancata concessione di determinate priorità devono essere documentate descrivendole con chiarezza, nonché aggiornate man mano che la situazione evolve.

Lo stesso vale per i processi tramite i quali vengono prese tali decisioni. Ogni singola decisione deve essere verificabile, ovvero documentata per iscritto indicando la motivazione e il nome di chi è stato chiamato a decidere. Qualsiasi deroga dai criteri stabiliti deve essere documentata in maniera analoga. Inoltre, è opportuno prevedere meccanismi per gestire eventuali conflitti a posteriori. Il processo decisionale deve essere diretto da persone esperte.

Nei limiti del possibile, le decisioni vanno sempre prese all’interno di equipe interprofessionali. In ultima istanza, tuttavia, ne risponde direttamente la persona in loco più in alto nella gerarchia. Gli organi (ad es. supporto etico, equipe multiprofessionale) che affiancano le equipe curanti possono fornire un valido aiuto. Ciò nonostante, il reparto di terapia intensiva deve essere in grado in ogni momento di decidere autonomamente e in tempi rapidi riguardo ai pazienti da ricoverare e da trasferire. Vanno rispettate le prescrizioni di legge relative all’obbligo di notificare regolarmente il numero totale e l’occupazione dei posti letto ospedalieri di cure intense.